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RESUMO
A diarréia aguda é doença prevalente com altos índices de mortalidade, especialmente em crianças pequenas. Sua incidência está relacionada ao saneamento básico e estado nutricional ruins, condições encontradas em várias partes do Brasil. Na presente revisão se abordam as classificações clínicas, destacando-se os aspectos relevantes da anamnese e propedêuticos. Os principais patógenos são descritos. As formas terapêuticas se baseiam na reposição hídrica através de adequada reidratação, prevenção de perdas, além de tratamento direcionado aos patógenos. Esta revisão pretende reforçar aos clínicos dados fundamentais da síndrome diarréica, entidade freqüente na prática clínica diária.
Introdução
A diarréia é manifestação clínica comum a várias doenças, podendo ser definida pela presença de três ou mais evacuações ao dia, geralmente com fezes de consistência diminuída, ou pela eliminação de mais de 200 g de peso fecal ao dia. Entretanto, mudanças no ritmo normal evacuatório habitual, tanto na consistência quanto no número de dejeções, tendem a ser mais importantes do que especificamente o aspecto ou o número de evacuações.
Durante os primeiros meses de vida as crianças, especialmente aquelas alimentadas com leite materno, podem apresentar normalmente cerca de oito a dez evacuações diárias com fezes semilíquidas, sem que isso possa ser chamado de diarréia1.
Deve ser considerada aguda quando apresenta duração inferior a duas semanas, usualmente com curso autolimitado. A grande maioria das vezes tem sua resolução em cerca de sete dias, havendo progressivamente menos casos com melhora em 14, 21 ou 28 dias. Pode-se ainda reservar o termo de diarréia persistente para os casos com duração superior a 14 dias. Este limite de 14 dias pode parecer arbitrário. Entretanto, tem seu suporte baseado no fato de que a mortalidade aumenta bastante após este período. A diarréia persistente é mais encontrada em crianças menores de cinco anos, excluindo-se doenças orgânicas como doença celíaca, espru tropical, fibrose cística, doença de Crohn e retocolite ulcerativa, entre outras. Nos pacientes com quadro superior a quatro semanas, a diarréia é considerada crônica.
As diarréias são implicadas como a segunda causa de mortalidade em todo o mundo e a primeira quando analisada a população pediátrica, sendo maior, quanto piores as condições sanitárias. Sua freqüência é talvez subestimada, já que grande parte dos casos tem resolução espontânea, não chegando aos serviços médicos. Estima-se que, no mundo inteiro, crianças menores de quatro anos apresentam 3,2 episódios de diarréia ao ano, levando a 3,8 mortes para cada mil crianças nesta faixa etária2.
Apesar da incidência desta afecção não mostrar decréscimo, nota-se diminuição das taxas de mortalidade nos últimos anos, especialmente quando se estudam crianças menores de um ano, provavelmente devido ao uso cada vez mais difundido de soluções de hidratação oral, juntamente com amamentação natural e melhoria das condições sanitárias1.
As causas de diarréia aguda podem ser agrupadas em quatro categorias principais: bacterianas, virais, parasitárias e não infecciosas (Tabela 1).
São vários os fatores de risco para o aparecimento da diarréia: viagens recentes para áreas de saneamento básico ruim, campismo (fontes de água contaminada), ingestão de alimentos suspeitos (frutos do mar, salgadinhos, maionese, restaurantes, banquetes, entre outros), grupos de risco (homossexuais, trabalhadores do sexo, usuários de drogas intravenosas) e uso recente de antibióticos. A Tabela 2 mostra a relação entre o meio de contaminação e os principais patógenos causadores de diarréia aguda.
Fisiologia intestinal
O intestino humano (tanto o cólon quanto o delgado) consiste em um tubo que recebe grande quantidade de água e eletrólitos (Figura 1). Em um adulto normal, diariamente ao redor de 8 a 10 litros de líquido chegam ao duodeno. Cerca de 2 litros são ingeridos e o restante secretado através de saliva, secreções gástrica, pancreatobiliar e intestinal. Ao longo do intestino grande parte deste material é absorvido, de tal modo que na região ileocecal se pode encontrar 1,5 litro e no cólon somente 100 ml1.
No intestino delgado, água e eletrólitos são simultaneamente absorvidos pelos vilos e secretados pelas criptas dos enterócitos, resultando em um fluxo bidirecional. Qualquer alteração neste equilíbrio, quer seja através de incremento da secreção, quer seja a diminuição da absorção ou ambos, aumenta a quantidade de líquido que chega ao intestino grosso. A capacidade absortiva de secreção hidreletrolítica pelo delgado gira em torno de 18 litros e do cólon 3,8 litros. Quando este volume é ultrapassado, a diarréia aparece1.
Figura 1 – Fisiologia intestinal.
Formas clínicas de diarréia aguda
Diarréia aguda aquosa
As principais causas deste tipo de diarréia incluem: rotavírus, norovírus (Norwalk), E. coli enterotoxigênica, V. cholerae 01, V. cholerae 0139 e demais víbrios não cólera. Outras causas menos comuns são: E. coli enteroaderente, Campylobacter jejuni e Cryptosporidium spp.
Em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos os principais causadores de diarréia aguda em crianças são os vírus, especialmente o rotavírus3-7. Tais infecções se caracterizam inicialmente por febre e vômitos, por dois a três dias, seguindo-se por diarréia líquida profusa sem produtos patológicos (sangue, muco ou pus). Foram identificados quatro padrões desta doença: endêmico (ou esporádico), epidêmico, relacionado a viagens e infecções transmitidas de crianças para adultos. Seu curso é geralmente autolimitado1-8.
No mundo todo ocorrem anualmente cerca de 125 milhões de episódios de diarréia causados por estes microrganismos, com desenlace fatal em 500 a 600 mil pacientes9.
Diarréia secretora
Este tipo de diarréia tem como exemplo clássico os Vibrio cholerae 01, V. cholerae 0139 e Escherichia coli enterotoxigênica. Após passar a barreira gástrica, estes germes colonizam as partes mais distais do intestino delgado, produzindo aí suas respectivas toxinas.
Como exemplo, uma vez aderida ao delgado o V. cholerae 01 libera a toxina da cólera (TC), que consiste em uma proteína com 5 B-subunidades ligadas de maneira não covalente a uma subunidade A que, por sua vez, contém dois peptídeos, A1 e A2. Outra subunidade, a B, liga-se de maneira irreversível a receptores específicos no enterócito.
Segue-se, então, a penetração das subunidades A, estimulando a atividade da adenilciclase, ocasionando aumento da concentração intracelular de AMP-cíclico que vai, por sua vez, inibir ou bloquear a absorção de sódio do lúmen intestinal pelos vilos do delgado (sem, contudo, interferir na absorção de glicose) e estimular a secreção de cloreto pelas criptas para a luz intestinal, resultando em grande liberação de fluidos e eletrólitos, caracterizando a clássica diarréia secretora1.
Diarréia osmótica
A permeabilidade da mucosa entérica permite rápida passagem de água e eletrólitos para que o equilíbrio osmótico seja mantido entre o conteúdo intraluminal e o fluido extracelular. Quando existe a presença de substâncias osmoticamente ativas, pouco ou não absorvidas, ocorre passagem de água do extracelular para a luz intestinal, levando à diarréia. Este tipo de diarréia pode ser observado quando da ingestão de laxantes (como leite de magnésia, lactulona, lactitol, entre outros) ou nos casos de má absorção de lactose ou glicose.
O rotavírus causa lesões focais no epitélio do intestino delgado, levando à redução da atividade das dissacaridases intestinais, reduzindo a absorção de carboidratos. Contudo, grande parte do epitélio permanece intacto para sua função absortiva. A morfologia intestinal tende a retornar ao normal em duas a três semanas1.
Este tipo de diarréia se caracteriza pela eliminação de grande quantidade de água, sódio, cloro, potássio e bicarbonato. Estas perdas são agravadas pela eventual presença de vômitos e febre, levando à desidratação, acidose metabólica e hipocalemia. A desidratação aguda pode resultar em hipovolemia, choque e morte, caso não seja corretamente tratada1.
Diarréia do viajante
Trata-se de doença de duração limitada que freqüentemente não necessita de tratamento ou profilaxia. Tem etiologia variável, geralmente bacteriana, de acordo com a região estudada (E. coli enteroagregativa, E. coli enterotoxigênica e Campylobacter spp. são as mais comuns). Causa viral, especialmente o rotavírus, pode ser mais comum do que previamente estabelecido1-21.
Geralmente é adquirida através da ingestão de bebidas ou alimentos contaminados, inclusive gelo e alimentos quentes. Pode ocorrer a qualquer momento durante uma viajem ou mesmo até dez dias após o retorno21. O mais comum é aparecer no terceiro dia após a volta. Os pacientes apresentam cerca de três a cinco episódios diários de fezes diarréicas, com 20% dos doentes apresentando mais de seis dejeções ao dia, com vômitos e cólicas abdominais podendo também estar presentes. Quadros disentéricos e de diarréia persistente também podem ser observados21,22. Tipicamente se constitui em quadro leve e limitado, sendo sua duração média em torno de quatro dias21, 22.
Diarréia persistente
Nos países em desenvolvimento crianças menores de 3 anos podem apresentar até dez episódios de diarréia ao ano, com média de 3 a 4. Na maioria das vezes se tratam de episódios de curta duração, em média 7 dias, e que podem ser tratados simplesmente com uso de hidratação oral, mantendo-se dieta habitual ou com uso de antibióticos indicados em situações especiais (p.ex.: cólera e shiguelose).
Quando a diarréia é mais arrastada do que o normal, recebe o nome de diarréia persistente e pode levar a desnutrição, aumentando risco de quadros mais graves inclusive com desenlace fatal. Nos países em desenvolvimento 3% a 20% dos quadros de diarréia em crianças menores de cinco anos evoluem para diarréia persistente23.
Este tipo de diarréia, embora menos comum que a diarréia aguda, tem morbimortalidade acentuadamente superior1. Sua etiopatogênese é assaz complexa e multifatorial. Fatores infecciosos, alérgicos e nutricionais podem estar presentes. Muitos dos patógenos causadores de diarréia aguda podem também provocar diarréia persistente, como é o caso da E. coli e do Cryptosporydium spp. Outro agente bastante freqüente é a Giardia lamblia8.
Alergias a proteínas de origem animal, como a proteína do leite, são responsáveis pela manutenção do dano epitelial e perpetuação da diarréia. A má nutrição parece ser o fator mais importante, dificultando a recuperação do epitélio intestinal lesado e prorrogando a diarréia1. Causas não infecciosas, como as enterocolites inflamatórias e a síndrome do intestino irritável, devem entrar no diagnóstico diferencial8,24. Em pacientes imunossuprimidos outros protozoários podem ser encontrados (Isospora spp., microsporidium, entre outros), além de micobactérias (Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis)25.
Diarréia invasora
Este tipo de diarréia é causada por patógenos com capacidade de invadir a mucosa do intestino delgado ou grosso, levando a reação inflamatória local e sistêmica, com formação de úlceras e eventual hemorragia, podendo manifestar-se clinicamente como disenteria (diarréia com sangue, muco e pus)1,8. Dos agentes causadores podemos citar: Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter, E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrágica ou mesmo Yersinia e Vibrio spp. Dor abdominal usualmente do tipo em cólica e febre são comuns8. Estes microrganismos podem invadir a mucosa intestinal e serem carreados pelo sistema linfático para a circulação sistêmica, afetando órgãos à distância como fígado, baço, sistema nervoso central e articulações1.
Principais patógenos
Salmonelose
Representa infecção causada por um grupo de microrganismos com mais de 40 sorogrupos e 2000 sorotipos. A Salmonella spp. pode ser classificada em tifóide e não tifóide. É usualmente associada a alimentos contaminados10,11. Sua apresentação clínica mais freqüente é de diarréia líquida, com febre e cólicas abdominais1. Síndrome disentérica aparece em cerca de 5% dos casos1,8.
Bacteremia por este germe é mais comum em indivíduos HIV positivos, especialmente em países em desenvolvimento12. Os pacientes podem permanecer excretando esta bactéria por até três meses após a melhora clínica e, raramente, carreadores crônicos podem fazê-lo por mais de um ano8. Doenças urinárias, biliares e pacientes com esquistossomose são mais propensos a se tornarem portadores crônicos8. Usualmente o quadro se resolve em torno de cinco a sete dias, geralmente sem requerer tratamento específico13.
Campylobacteriose
Existem várias espécies de Campylobacter, embora só algumas sejam patogênicas em humanos (C. jejuni, C. coli, C. laridis, C. fetus, entre outras)1. É a causa mais freqüente de diarréia nos Estados Unidos da América do Norte14.
A campilobacteriose é geralmente esporádica e associada à ingestão de frango, já que estas aves são freqüentemente colonizadas por esta bactéria8. Seu período e incubação gira em torno de dois a sete dias, afetando tanto o intestino delgado quanto o grosso1. Provoca diarréia que pode ser sanguinolenta, acompanhada de náuseas e vômitos1. A doença tipicamente dura sete dias. A bactéria produz dois tipos de toxinas: a termolábil, que ativa o AMP cíclico e leva a diarréia aquosa e uma citotoxina que causa diarréia com sangue1.
A maioria dos pacientes acometidos por este tipo de patógeno irão recuperar-se sem qualquer tipo de tratamento específico, com exceção dos indivíduos imunocomprometidos1.
Yersinose
É dificilmente diferenciada de outras causas de diarréia.
Entretanto, a localização de dor em fossa ilíaca direita pode ser um indício importante. A dor é associada geralmente com mínima diarréia e pode ser confundida como secundária a apendicite15. Tende a provocar diarréia com sangue mais em crianças do que em adultos16.
Shiguelose
Infecções por Shigella são a etiologia de aproximadamente 10% das diarréias em crianças menores de 5 anos, sendo também importante como agente patogênico em crianças maiores e mesmo em adultos1. É a causa mais comum de disenteria nos países em desenvolvimento17. Tem dose infectante bastante baixa, fazendo com que possa ser transmitida de pessoa para pessoa, além de água e alimentos contaminados.
Estas bactérias caracteristicamente se multiplicam no intestino delgado, no qual liberam uma enterotoxina que leva a diarréia aquosa1. Posteriormente, vão para o cólon, invadindo seu epitélio, causando morte das células nesta região e levando a ulcerações. São freqüentes anorexia, dor abdominal, febre, tenesmo e disenteria1.
Amebíase
Várias espécies de protozoários do gênero Entamoeba afetam o ser humano. Contudo, somente a Entamoeba hystolytica é que geralmente causa doença. Outras espécies têm sua importância, já que podem ser confundidas com a espécie acima. Esta afecção ocorre após a ingestão de cistos maduros, com liberação de trofozoítas na região do intestino delgado, os quais migram posteriormente para o intestino grosso1.
Em muitos pacientes, portadores assintomáticos, os trofozoítas permanecem na luz intestinal (infecção não invasiva), propiciando a eliminação de cistos com as fezes. Já em outro grupo de indivíduos, o protozoário pode invadir a mucosa intestinal (doença intestinal), podendo ainda, através da corrente sangüínea, atingir órgãos à distância (doença extra-intestinal)18. Formas invasivas e não invasivas levam a doença intestinal de fato em somente 10% dos doentes19.
Os sintomas são geralmente leves e incluem diarréia, epigastralgia e cólicas abdominais. A disenteria amebiana também é observada, não sendo incomum a presença de febre associada8.
Infecção por E. coli
E. coli enteroinvasora não é um patógeno muito comum, podendo provocar episódios de diarréia em praticamente todas as faixas etárias1. Este germe é semelhante à Shigella spp., podendo penetrar e multiplicar-se dentro do epitélio intestinal, causando disenteria. Outro sorotipo de E. coli é a enteroemorrágica, que pode levar a diarréia sanguinolenta, febre e cólicas abdominais, podendo também ser causa de síndrome hemolítico-urêmica em crianças, especialmente as tratadas com antibióticos precocemente20.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico (Tabela 3) das diarréias agudas é dado basicamente através da anamnese, confirmando a alteração do hábito intestinal (aumento do número de evacuações, peso fecal ou diminuição da consistência fecal), e pelo exame físico, que pode revelar sinais de desidratação e comprometimento do estado geral.
Os exames subsidiários podem ajudar no diagnóstico do agente etiológico (coprocultura, parasitológico de fezes e leucócitos fecais), além de auxiliar no tratamento dos distúrbios hidreletrolíticos e orientação terapêutica (sódio, potássio, magnésio, gasometria, hemograma).
Tratamento
A diarréia aguda leva, na grande maioria dos pacientes acometidos, a urgência evacuatória e diminuição da consistência das fezes, sendo grande causa de falta ao trabalho, trazendo desconforto importante, tanto do ponto de vista físico quanto social, especialmente quando presente incontinência fecal, sendo surpreendente como alguns médicos retardam ou mesmo se recusam a fornecer tratamento para esta afecção26,27.
Como observado nos casos de gripe e resfriado, é comum na diarréia aguda a automedicação28. Em estudo britânico com 4119 pacientes com diarréia aguda, dois terços dos pacientes foram tratados, sendo que o índice de automedicação chegou a 2:128. Parece haver unanimidade entre os pesquisadores e práticos clínicos das vantagens de se fornecer tratamento adequado, diminuindo o desconforto e mal-estar dos indivíduos acometidos por esta doença28.
Diarréia como mecanismo de defesa
A decisão de não tratar a diarréia aguda é, sem dúvida, influenciada pela noção de que a diarréia é, na verdade, um mecanismo de defesa e, portanto, não deve ser tratada com medicação antidiarréica, que reduz a quantidade ou a freqüência evacuatória.
Estes fármacos poderiam “manter os patógenos e suas toxinas dentro do intestino, fazendo com que o dano causado por eles seja exacerbado”28. Existe um único estudo de grande importância clínica. Neste trabalho, uma combinação de difenexilato e atropina foi ministrada a homens deliberadamente infectados com Shigella. Nos casos tratados, a febre teve curso mais prolongado e houve maior permanência de coproculturas positivas, não sendo possível dizer se isto se deveu ao difenexilato ou à atropina29.
A noção da diarréia como mecanismo de defesa parece ter algum fundamento quando causada por agente entérico. Entretanto, é difícil de acreditar como a diarréia poderia reverter a aderência de um patógeno através de suas fímbrias ou diminuir a secreção intestinal secundária à ação de toxinas que se ligam à mucosa ou, ainda, melhorar a absorção de uma mucosa lesada, como observamos nas diarréias agudas virais28.
Em pacientes aidéticos e, portanto, imunodeprimidos a simples presença de diarréia não é suficiente para que o agente infeccioso seja eliminado30. Do mesmo modo, não se pode falar em diarréia como mecanismo de defesa quando aparece na ausência de agentes infecciosos, como nos casos de hipertiroidismo, intestino irritável e diabetes28.
O conceito de que a diarréia é um mecanismo importante para a eliminação ou clareamento de patógenos, pode ser um anacronismo remanescente do conceito medieval de eliminação de toxinas por métodos como a sangria28.
Soluções para reidratação oral
As soluções para reidratação oral (mistura de água, glicose e eletrólitos) aumentam a absorção de água através do estímulo do transporte acoplado de sódio e glicose pelos enterócitos28. Embora as vantagens da reidratação oral, usando a solução proposta pela OMS, sobre a hidratação intravenosa sejam inequívocas, existem ainda controvérsias sobre qual a formulação ideal desta solução.
As dúvidas são maiores principalmente nas diarréias agudas não coléricas, em que as perdas de eletrólitos não são tão intensas8,31. A maior osmolaridade e a elevada concentração de sódio encontradas na solução de hidratação padrão da OMS têm sido relacionadas com maior incidência de hipernatremia32. Esforços para melhorar esta solução se concentraram inicialmente no uso de substratos alternativos ao co-transporte de sódio, como os aminoácidos (glicina, alanina e glutamina), que parecem ser benéficos quando usados em crianças desnutridas, fato que merece ainda investigação adicional33.
Formulações à base de amido têm mostrado eficácia em reduzir a quantidade de fezes somente em casos de cólera34.
As recomendações atuais da OMS advogam o uso de solução com reduzida osmolaridade, com menores concentrações de sódio (75 mmol/L vs. 90 mmol/L) e glicose (75 mmol/L vs. 111 mmol/L)35,36. Um grande estudo multicêntrico e uma metanálise puderam demonstrar redução no uso de fluidos parenterais e incidência similar de hiponatremia quando comparados à solução da OMS tradicional35. Esta metanálise também pôde demonstrar redução na eliminação fecal e nos vômitos36.
A principal preocupação dos pesquisadores com relação a esta nova formulação se concentra principalmente na incidência de hiponatremia, especialmente nos indivíduos com cólera, em que a perda de eletrólitos é maior, e em crianças malnutridas. Esta diminuição da concentração de sódio poderia agravar a perda urinária de potássio35,37.
Hidratação
A terapia de reidratação oral tem sido mencionada como uma das mais importantes descobertas médicas do século passado, devido à grande quantidade de vidas salvas. A glicose na luz intestinal permite a absorção de sódio e conseqüentemente de água. Este mecanismo de co-transporte não é afetado pelos agentes infecciosos ou suas toxinas. A reidratação oral é contra-indicada em indivíduos com disfagia alta ou em íleo56,57.
Dieta
Nas crianças, a dieta via oral não deve ser interrompida ou reintroduzida o mais rápido possível53. Não há necessidade de se restringir leite e derivados neste grupo54. É essencial, entretanto, que se mantenha a hidratação adequada, com água, chás e sucos1,53,55.
Nos adultos se deve manter dieta mais leve, de preferência sem lactose, já que a prevalência de intolerância à lactose é bastante grande56.
Probióticos
Probióticos são definidos como suplementos microbiológicos vivos com capacidade para manter ou normalizar a microflora intestinal, sendo potencialmente úteis para o tratamento das diarréias. Incluem vários tipos de Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus e um fungo o Saccharomyces boulardii.
Vários efeitos farmacológicos têm sido atribuídos aos probióticos, entre eles o estímulo do sistema imune, competição pela aderência nas células intestinais com os agentes infectantes, aumento da atividade das dissacaridases, produção de substâncias bactericidas e, no caso do Saccharomyces, propriedades anti-secretoras contra toxinas e efeitos tróficos sobre a mucosa28,38,39.
Os estudos disponíveis, contudo, utilizaram diferentes tipos de probióticos. Muitos estudos foram realizados em animais de experimentação, além de terem utilizado altas doses de probióticos. Alguns dos efeitos observados dependem da viabilidade das diferentes cepas, armazenamento, bem como da sua capacidade em resistir à acidez gástrica40. Seu uso rotineiro ainda necessita de mais estudos.
Adsorventes
Adsorventes incluem o carvão, pectina, tanino e kaolin, entre outros. Estes agentes não são absorvidos, porém absorvem água, diminuindo sua quantidade em forma livre. Têm pouca eficácia quando não associados a opióides28.
Comparados à loperamida, através de estudos controlados e bem conduzidos, os adsorventes parecem ser inferiores28,41,42. Este grupo de fármacos, apesar dos poucos riscos de efeitos adversos com sua utilização, tem eficácia pobre na diarréia aguda28.
Drogas que afetam a motilidade e/ou secreção
Os agentes mais antigos, como ópio, morfina e codeína, são eficazes no tratamento das diarréias agudas, contudo, têm efeitos centrais bastante pronunciados, além de poderem levar à adição28.
A loperamida (2 mg por comprimido) é um agente que age perifericamente, já que raramente passa a barreira hematoencefálica e atinge a circulação sistêmica43. Apresenta várias ações anti-secretoras, permitindo uma melhor absorção de água e eletrólitos44.
Sua posologia é de dois comprimidos de loperamida, seguidos de um comprimido a cada evacuação líquida, sem que a dose máxima de 16 mg/dia (oito comprimidos) seja ultrapassada. Através do uso judicioso, sob supervisão clínica durante o período de uso, a loperamida se mostrou segura na diminuição de perdas hídricas nas diarréias agudas.
Evidências em estudos controlados mostram que a loperamida tem ação anti-secretora e antiperistáltica. Pode ser ministrada em conjunto com antibióticos, reduzindo o número de evacuações e aumentando a consistência fecal. Não é recomendada em crianças pequenas, nas síndromes disentéricas e na enterocolite pseudomembranosa28,45-47.
O racecadotril é um inibidor da encefalinase intestinal, mantendo a ação das encefalinas orgânicas, possuindo assim ação anti-secretora sem afetar o trânsito intestinal. Entretanto, faltam estudos adequados para seja recomendada de maneira rotineira28,48,49. Outro agente anti-secretor é a zaldarida, um inibidor da calmodulina, sendo, entretanto, pouco utilizado50.
Os sais de bismuto se têm mostrado eficazes e seguros no tratamento da diarréia aguda. Tais fármacos estimulam a absorção de água e eletrólitos, ligam-se a enterotoxinas e possuem efeito antibacteriano direto. Podem, contudo, levar ao escurecimento da língua e das fezes, não devendo ser ministrados com outros agentes antibacterianos e em aidéticos com contagem baixa de leucócitos. É menos eficaz que a loperamida51,52.
Agentes antimicrobianos
Na maioria dos casos de diarréia aguda a causa permanece desconhecida, já que também seu curso é autolimitado e a identificação correta do patógeno é demorada. Além das causas bacterianas, devemos lembrar dos vírus, protozoários e mesmo helmintos que podem levar à diarréia.
A diarréia do viajante, entretanto, é uma situação diferente, sendo geralmente bacteriana, fazendo com que o uso de agentes antimicrobianos seja uma opção bastante interessante. O uso destes fármacos é indicado na diarréia do viajante, nos indivíduos imunocomprometidos, na presença de grande comprometimento do estado geral, em agentes invasores com síndromes disentéricas exacerbadas e na diarréia associada ao uso de antibióticos28. A indicação de cada tipo de antimicrobiano é resumida na Tabela 48.
Figura 2 – Diarréia aguda (diretrizes de tratamento).
Conclusão
A diarréia aguda deve ser abordada como afecção comum, potencialmente grave (em crianças pequenas, idosos, imunocomprometidos), com evolução autolimitada e cuja abordagem é baseada na manutenção da hidratação, prevenção dos distúrbios hidreletrolíticos e no rápido alívio sintomático, fazendo com que, principalmente os adultos produtivos possam retornar rapidamente às suas atividades laborativas ou recreacionais.
Um guideline sugerido é exposto na Figura 2.
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1. Alam, N.H. and H. Ashraf, Treatment of infectious diarrhea in children. Paediatr Drugs, 2003. 5(3): p. 151-65.
2. Kosek, M., C. Bern, and R.L. Guerrant, The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ, 2003. 81(3): p. 197-204.
3. Rodriguez, W.J., et al., Rotavirus gastroenteritis in the Washington, DC, area: incidence of cases resulting in admission to the hospital. Am J Dis Child, 1980. 134(8): p. 777-9.
4. Victoria, M., et al., Prevalence and molecular epidemiology of noroviruses in hospitalized children with acute gastroenteritis in Rio de Janeiro, Brazil, 2004. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(7): p. 602-6.
5. Serravalle, K., et al., Molecular characterization of group A rotavirus isolates obtained from hospitalized children in Salvador, Bahia, Brazil. Braz J Infect Dis, 2007. 11(1): p. 35-9.
6. Linhares, A.C. and J.S. Bresee, Rotavirus vaccines and vaccination in Latin America. Rev Panam Salud Publica, 2000. 8(5): p. 305-31.
7. Carneiro, N.B., et al., Clinical and epidemiological aspects of children hospitalized with severe rotavirus-associated gastroenteritis in Salvador, BA, Brazil. Braz J Infect Dis, 2005. 9(6): p. 525-8.
8. Cheng, A.C., J.R. McDonald, and N.M. Thielman, Infectious diarrhea in developed and developing countries. J Clin Gastroenterol, 2005. 39(9): p. 757-73.
9. Miller, M.A. and L. McCann, Policy analysis of the use of hepatitis B, Haemophilus influenzae type b-, Streptococcus pneumoniae-conjugate and rotavirus vaccines in national immunization schedules. Health Econ, 2000. 9(1): p. 19-35.
10. Kirk, M.D., et al., An outbreak due to peanuts in their shell caused by Salmonella enterica serotypes Stanley and Newport-sharing molecular information to solve international outbreaks. Epidemiol Infect, 2004. 132(4): p. 571-7.
11. Unicomb, L.E., et al., Sesame seed products contaminated with Salmonella: three outbreaks associated with tahini. Epidemiol Infect, 2005. 133(6): p. 1065-72.
12. Thamlikitkul, V., et al., Non-typhoidal Salmonella bacteraemia: clinical features and risk factors. Trop Med Int Health, 1996. 1(4): p. 443-8.
13. Kiessling, C.R., et al., Antimicrobial resistance of food-related Salmonella isolates, 1999-2000. J Food Prot, 2002. 65(4): p. 603-8.
14. Mead, P.S., et al., Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis, 1999. 5(5): p. 607-25.
15. Van Noyen, R., et al., Yersinia enterocolitica and other enteric pathogens in patients with suspected appendicitis. Contrib Microbiol Immunol, 1991. 12: p. 265-71.
16. Ostroff, S.M., et al., Clinical features of sporadic Yersinia enterocolitica infections in Norway. J Infect Dis, 1992. 166(4): p. 812-7.
17. Diniz-Santos, D.R., et al., Epidemiological and microbiological aspects of acute bacterial diarrhea in children from Salvador, Bahia, Brazil. Braz J Infect Dis, 2005. 9(1): p. 77-83.
18. Rigothier, M.C., et al., Fate of Entamoeba histolytica during establishment of amoebic liver abscess analyzed by quantitative radioimaging and histology. Infect Immun, 2002. 70(6): p. 3208-15.
19. WHO, Programme for the control of diarrhoeal disease: a manual for the treatment of diarrhoea for use by physicians and other senior health workers, R.W.C.S.R. 2, Editor. 1990.
20. Kulkarni, H., et al., Escherichia coli ‘O’ group serological responses and clinical correlations in epidemic HUS patients. Comp Immunol Microbiol Infect Dis, 2002. 25(4): p. 249-68.
21. Casburn-Jones, A.C. and M.J. Farthing, Traveler’s diarrhea. J Gastroenterol Hepatol, 2004. 19(6): p. 610-8.
22. Cheng, A.C. and N.M. Thielman, Update on Traveler’s Diarrhea. Curr Infect Dis Rep, 2002. 4(1): p. 70-77.
23. WHO, Persistent diarrhoea in children in developing contries: memorandum from a WHO meeting. 1988, Bulletin or World Health Organization. p. 709-17.
24. Quigley, E.M., Current concepts of the irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol Suppl, 2003(237): p. 1-8.
25. Kartalija, M. and M.A. Sande, Diarrhea and AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 1999. 28(4): p. 701-5; quiz 706-7.
26. McIntosh, I.B., V. Swanson, and K. Howell, Health professionals’ attitudes toward acute diarrhea management. J Travel Med, 2001. 8(2): p. 60-5.
27. Garthright, W.E., D.L. Archer, and J.E. Kvenberg, Estimates of incidence and costs of intestinal infectious diseases in the United States. Public Health Rep, 1988. 103(2): p. 107-15.
28. Wingate, D., et al., Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2001. 15(6): p. 773-82.
29. DuPont, H.L. and R.B. Hornick, Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. Jama, 1973. 226(13): p. 1525-8.
30. McKay, D.M., et al., Role of T lymphocytes in secretory response to an enteric nematode parasite. Studies in athymic rats. Dig Dis Sci, 1995. 40(2): p. 331-7.
31. Molla, A.M., et al., Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli, and V. cholerae in children. J Pediatr, 1981. 98(5): p. 835-8.
32. Fayad, I.M., et al., Hypernatraemia surveillance during a national diarrhoeal diseases control project in Egypt. Lancet, 1992. 339(8790): p. 389-93.
33. Carneiro-Filho, B.A., et al., Glutamine Analogues As Adjunctive Therapy for Infectious Diarrhea. Curr Infect Dis Rep, 2003. 5(2): p. 114-119.
34. Fontaine, O., S.M. Gore, and N.F. Pierce, Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2): p. CD001264.
35. Alam, N.H., R.N. Majumder, and G.J. Fuchs, Efficacy and safety of oral rehydration solution with reduced osmolarity in adults with cholera: a randomised double-blind clinical trial. CHOICE study group. Lancet, 1999. 354(9175): p. 296-9.
36. Hahn, S., S. Kim, and P. Garner, Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev, 2002(1): p. CD002847.
37. Nalin, D.R., et al., Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution. Jama, 2004. 291(21): p. 2632-5.
38. Margreiter, M., et al., Therapeutic value of a Lactobacillus gasseri and Bifidobacterium longum fixed bacterium combination in acute diarrhea: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Int J Clin Pharmacol Ther, 2006. 44(5): p. 207-15.
39. de Vrese, M. and P.R. Marteau, Probiotics and prebiotics: effects on diarrhea. J Nutr, 2007. 137(3 Suppl 2): p. 803S-11S.
40. Lewis, S.J. and A.R. Freedman, Review article: the use of biotherapeutic agents in the prevention and treatment of gastrointestinal disease. Aliment Pharmacol Ther, 1998. 12(9): p. 807-22.
41. John, G.I., Symptomatic treatment of acute self-limiting diarrhoea in adults. Practitioner, 1977. 219(1311): p. 396-9.
42. DuPont, H.L., et al., A randomized, open-label comparison of nonprescription loperamide and attapulgite in the symptomatic treatment of acute diarrhea. Am J Med, 1990. 88(6A): p. 20S-23S.
43. Schiller, L.R., Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeutics. Aliment Pharmacol Ther, 1995. 9(2): p. 87-106.
44. McMahan, Z.H. and H.L. DuPont, Review article: the history of acute infectious diarrhoea management – from poorly focused empiricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 25(7): p. 759-69.
45. Ericsson, C.D., et al., Treatment of traveler’s diarrhea with sulfamethoxazole and trimethoprim and loperamide. Jama, 1990. 263(2): p. 257-61.
46. Taylor, D.N., et al., Treatment of travelers’ diarrhea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med, 1991. 114(9): p. 731-4.
47. Petruccelli, B.P., et al., Treatment of traveler’s diarrhea with ciprofloxacin and loperamide. J Infect Dis, 1992. 165(3): p. 557-60.
48. Primi, M.P., et al., Racecadotril demonstrates intestinal antisecretory activity in vivo. Aliment Pharmacol Ther, 1999. 13 Suppl 6: p. 3-7.
49. Hamza, H., et al., Racecadotril versus placebo in the treatment of acute diarrhoea in adults. Aliment Pharmacol Ther, 1999. 13 Suppl 6: p. 15-9.
50. DuPont, H.L., et al., Zaldaride maleate, an intestinal calmodulin inhibitor, in the therapy of travelers’ diarrhea. Gastroenterology, 1993. 104(3): p. 709-15.
51. Chowdhury, H.R., et al., The efficacy of bismuth subsalicylate in the treatment of acute diarrhoea and the prevention of persistent diarrhoea. Acta Paediatr, 2001. 90(6): p. 605-10.
52. Johnson, P.C., et al., Comparison of loperamide with bismuth subsalicylate for the treatment of acute travelers’ diarrhea. Jama, 1986. 255(6): p. 757-60.
53. Mazumder, R.N., et al., Early feeding of an energy dense diet during acute shigellosis enhances growth in malnourished children. J Nutr, 1997. 127(1): p. 51-4.
54. Rees, L. and C.G. Brook, Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet, 1979. 1(8119): p. 770-1.
55. Brown, K.H., et al., Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr, 1988. 112(2): p. 191-200.
56. Gadewar, S. and A. Fasano, Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol, 2005. 5(6): p. 559-65.
57. King, C.K., et al., Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep, 2003. 52(RR-16): p. 1-16. |
