| Conceitos na terapia da vertigem |
| Concepts in vertigo therapy |
| Maurício Malavasi Ganança |
| Professor titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Médico responsável pela Área de Equilibriometria do Setor de Otorrinolaringologia do Laboratório Fleury (SP). |
| Unitermos: vertigem, nistagmo, labirinto. |
| Unterms: vertigo, nystagmus, labyrinth. |
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A avaliação otoneurológica adequada é considerada essencial para o sucesso do tratamento da vertigem e sintomas associados. As modalidades terapêuticas incluem acessos etiológicos, clínicos ou cirúrgicos. As tendências atuais em otoneurologia apontam para uma modificação radical na logística diagnóstica e terapêutica. O tratamento deve ser dirigido primariamente para a identificação e controle do(s) agente(s) etiológico(s) dos distúrbios do sistema vestibular. Os avanços no conhecimento dos distúrbios vestibulares resultou em aprimoramento considerável na terapêutica da vertigem e outros tipos de tontura aguda ou crônica, de origem vestibular periférica ou central. Algumas realidades devem ser encaradas em relação à vertigem: é possível curá-la e há muitas opções para aliviar e controlar este sintoma. Com ênfase na tentativa obrigatória de remover ou controlar os fatores causais, a moderna atitude terapêutica, intitulada terapia otoneurológica integrada, é alicerçada na manipulação racional dos medicamentos antivertiginosos (para controlar os sintomas), em aplicação personalizada de técnicas de reabilitação vestibular (para promover ou acelerar a compensação dos distúrbios do equilíbrio) e em recomendações nutricionais e de modificação de hábitos (para erradicar erros alimentares e/ou determinados vícios que frequentemente causam ou agravam as tonturas. A otoneurocirurgia deve ser reservada para tumores (Schwannoma vestibular, por exemplo) ou em algumas situações particulares excepcionais (como doença de Menière ou vertigem posicional paroxística benigna rebeldes a tratamento clínico). A melhor terapia consiste em eliminar a causa do distúrbio vestibular, por meio de tratamento específico para a(s) doença(s) subjacente(s). Em diversos casos, é possível reconhecer o fator causal e o tratamento etiológico pertinente deve ser instituído. Em muitos pacientes, no entanto, não é possível achar a etiologia e outras estratégias terapêuticas são requeridas. Mesmo em indivíduos em que a etiologia é estabelecida, a terapia otoneurológica pode ser desejável ou indispensável. O tratamento exclusivamente etiológico pode ser insuficiente para curar a vertigem. A terapia otoneurológica integrada procura minimizar ou anular os sintomas, restaurar o equilíbrio corporal, normalizar tanto quanto possível as anormalidades vestibulares funcionais, melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar possíveis recorrências. O programa da terapia otoneurológica integrada deve ser baseado nas características clínicas de cada paciente e desenhado especificamente para o seu tipo particular de distúrbio labiríntico. O tratamento personalizado é orientado pela história clínica e pelos achados otoneurológicos do paciente vertiginoso. Em muitos pacientes a melhora inicial pode ocorrer somente depois de três ou mais semanas de terapia. Os resultados sempre dependem da participação ativa do paciente no programa terapêutico. O paciente deve ter paciência para aguardar pela melhora e ser persistente no seguimento das instruções terapêuticas propostas, para obter o sucesso almejado. O bom relacionamento médico-paciente, a explanação da doença para justificar o seu tratamento, a informação do que se deve esperar com a terapia instituída, opções se houver fracasso, ajuda psicológica, redução de estresse e aderência incondicional ao protocolo terapêutico são alguns dos fatores que maximizam os resultados favoráveis. Não apenas em nossos estudos experimentais, mas também na rotina clínica, a associação de diferentes estratégias tem demonstrado sinergismo relevante na remissão parcial ou total da vertigem e outras tonturas de origem vestibular. A soma dos vários efeitos favoráveis de cada tipo de terapia conduz a melhora ou cura mais rápida e mais duradoura do que com o uso de um único tipo de tratamento. Os exercícios personalizados de reabilitação vestibular permitem a recalibração cerebral do relacionamento entre as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. A compensação fisiológica dos distúrbios do sistema vestibular é processada nos núcleos vestibulares do tronco encefálico. Programas de reabilitação, utilizando habituação, substituição sensorial ou aperfeiçoamento de mecanismos adaptativos, devem ser aplicados de acordo com o tipo particular de disfunção vestibular. A vertigem aguda ou crônica, constante ou episódica, a lesão vestibular unilateral ou bilateral, o comprometimento periférico ou central são alguns dos aspectos que devem ser considerados para a seleção do protocolo de reabilitação. O paciente deve evitar hábitos nutricionais errôneos, abandonar eventuais vícios e praticar exercícios físicos de acordo com a capacidade individual. Algumas recomendações são prescritas como parte da terapia otoneurológica integrada: comer bem pela manhã, menos no almoço e muito menos no jantar, não ficar mais do que três horas sem comer durante o dia, evitar ou reduzir drasticamente café, álcool, fumo e evitar a inatividade física. Estas atitudes favorecem a evolução clínica e ajudam a impedir o aparecimento de recidivas. O idoso é freqüentemente um tomador contumaz de medicamentos. O emprego de várias diferentes drogas para as múltiplas condições e doenças do idoso aumenta o risco de interação medicamentosa e a ocorrência de eventos adversos que podem afetar o sistema vestibular ou representar um obstáculo importante para a obtenção de resultados favoráveis com a terapia otoneurológica integrada. O idoso deve usar apenas os medicamentos considerados realmente indispensáveis. Não há mais nenhuma dúvida de que a utilização racional de medicamentos antivertiginosos desempenha um papel significante no contexto das estratégias de controle da vertigem, embora a medicação antivertiginosa não seja recomendável como o tratamento de primeira escolha ou como o único tratamento a ser prescrito. Há uma grande variedade de substâncias que podem ser benéficas na terapia da vertigem. Muitas destas drogas têm diferentes tipos de ação e a que predominará pode depender da posologia empregada. Não há nenhum medicamento específico para o tratamento de qualquer uma das mais de 300 doenças vestibulares conhecidas. A escolha da medicação depende da intuição e da experiência clínica do médico. A intenção da utilização coerente de supressores vestibulares não é tratar a doença, mas sim minimizar os sintomas dela decorrentes e potencializar os efeitos dos procedimentos terapêuticos paralelos, facilitando a compensação vestibular. A medicação deve ser apropriada para o controle a curto prazo da vertigem aguda ou crônica. O uso prolongado de medicamentos, a não ser em situações excepcionais, é contraproducente, pois pode retardar ou impedir o processo de compensação vestibular. O medicamento sintomático ideal deve ser efetivo, seguro e não afetar a compensação vestibular. No presente momento, não há nenhum remédio que atinja inteiramente estes objetivos. O médico deve estabelecer a posologia adequada e a duração do tratamento para cada paciente. É também oportuno frisar a importância dos efeitos placebo e nocebo que ocorrem em todos os tipos de tratamento e, em particular, na terapia medicamentosa. Estes efeitos dependem das crenças e das expectativas do paciente, do seu médico e da interação entre ambos. O efeito placebo é representado pelo favorecimento do resultado terapêutico determinado pela visão otimista do paciente em relação à sua cura. Ao contrário, o efeito nocebo corresponde ao prejuízo no resultado terapêutico causado pela visão pessimista do paciente quanto à cura de seus sintomas. O médico também pode influir de modo positivo ou negativo no resultado da terapêutica, dependendo de como interage com o paciente. Poucos estudos foram realizados em todo o mundo utilizando técnicas duplo-cegas adequadas ou incluindo um número suficiente de pacientes para produzir resultados fidedignos. A avaliação da terapia da vertigem com drogas apresenta muitas dificuldades mesmo à luz das pesquisas duplo-cegas. A interpretação da história clínica do paciente, o estágio das doenças, a correlação entre a ocorrência e a duração dos sintomas e as remissões espontâneas são aspectos raramente considerados em sua plenitude em pacientes submetidos a experimentações terapêuticas. Nos últimos 35 anos, tivemos a oportunidade de analisar os efeitos de numerosas substâncias antivertiginosas. Vinte e sete estudos duplo-cegos controlados em relação à atividade de um placebo foram efetuados, seguindo uma metodologia rigorosa. Os resultados foram estatisticamente analisados com o objetivo de verificar diferenças significantes entre as drogas supostamente ativas e o placebo. Vinte medicamentos se mostraram eficientes na redução ou eliminação da vertigem e sintomas associados, em comparação com um placebo, após três meses de tratamento monitorizado. A análise cumulativa destes 27 estudos duplo-cegos indicou que o placebo produziu resultados clínicos favoráveis em 40,1% dos pacientes vertiginosos tratados. É muito importante salientar que, em nossa experiência pessoal, somente 8 das 20 drogas mais efetivas do que o placebo comprovaram realmente a sua eficácia na rotina clínica. Desta forma, a confirmação do efeito antivertiginoso de um medicamento em um estudo duplo-cego não significa que será realmente útil na clínica cotidiana. Os medicamentos antivertiginosos podem (e devem) ser usados desde que não haja nenhuma contra-indicação de ordem médica. No tratamento da vertigem aguda, empregamos droperidol (1 ou 2 mg IM ou IV) ou sua associação com dimenidrinato (50 mg IM) e diazepam (10 mg IM), duas a três vezes ao dia. O droperidol também pode ser combinado com dexametasona (4 mg IM) ou betametasona (5 mg como dipropionato e 2 mg como fosfato dissódico, via IM) e ondansentron (8 mg IM). A associação de droperidol (2,5 mg por ml de solução injetável por via IV) e fentanil (78,5 microgramas por ml da solução injetável por via IV), utilizada para a realização de neuroleptoanalgesia, é reservada para crises vertiginosas severas e rebeldes aos procedimentos anteriores, sendo administrada por anestesiologista, com o paciente hospitalizado. No tratamento da vertigem subaguda ou crônica, um supressor vestibular é habitualmente indispensável. O antagonista de cálcio cinarizina aparenta ser a melhor opção, desde que seja prescrita de modo racional (posologia adequada pelo menor período de tempo possível) e respeitando as suas eventuais restrições de uso (mal de Parkinson, parkinsonismo e tremores de modo geral, depressão severa e obesidade, especialmente no idoso). As doses ótimas de cinarizina parecem ser de 12,5 ou 15 mg por via oral até três vezes ao dia. Doses maiores, de até 25 mg três vezes ao dia ou 75 mg em dose única noturna, podem ser usadas para iniciar um tratamento com cinarizina, mas devem ser gradativamente reduzidas o mais rapidamente possível até atingir as doses consideradas ótimas, para a continuidade da terapêutica. Doses altas por períodos prolongados não produzem resultados significativamente melhores e podem promover maior incidência de eventos adversos. A cinarizina pode ser eventualmente administrada concomitantemente com domperidona (10 mg via oral), dimenidrinato (50 mg via oral) ou difenidol (25 mg via oral), para o combate mais efetivo às náuseas e vômitos que costumam acompanhar as manifestações vertiginosas. A associação de cinarizina com a flunarizina (5 mg via oral) tem sido utilizada preferencialmente e com sucesso na vertigem relacionada com migrânea ou insuficiência vertebrobasilar. Isoladamente, a flunarizina, com ação antivertiginosa similar à da cinarizina, mas com eventos adversos potencialmente mais intensos (principalmente o parkinsonismo e a depressão), tem sido prescrita no tratamento e profilaxia da vertigem e/ou zumbidos associados à migrânea ou seus equivalentes. Em pacientes otoneurológicos com zumbido e/ou hiperacusia, usamos habitualmente a combinação de cinarizina com clonazepam (0,5 mg via oral), topiramato (25 ou 50 mg via oral), amantidina (100 mg via oral), extrato de ginkgo biloba 761 (40, 80 ou 120 mg via oral) ou pentoxifilina (400 ou 600 mg via oral). Em pacientes com distúrbios otoneurológicos de origem vascular, a associação de cinarizina com extrato de ginkgo biloba 761, pentoxilina ou nicergolina (10 ou 30 mg via oral) é habitualmente sinérgica. A associação de cinarizina, clonazepam e clomipramina (10 ou 25 mg via oral) pode ser extremamente útil em pacientes com pânico secundário ao distúrbio vestibular. No tratamento de ansiedade e depressão relacionada com a labirintopatia, geralmente, adicionamos oxazolam (1 ou 2 mg via oral) ou amineptina (100 mg via oral) à prescrição da cinarizina. A monitorização é imprescindível, para avaliar a evolução do paciente e proceder a modificações do protocolo da terapia otoneurológica integrada quando for preciso. Habitualmente, nós reavaliamos o paciente a cada 30 ou 60 dias, até que a melhor resolução possível seja alcançada. Devem ser adotadas tantas formas adicionais de tratamento quantas forem necessárias para atingir as metas da terapêutica. A monitorização auxilia na reconfirmação diagnóstica, reavalia o prognóstico, seleciona a conduta complementar mais apropriada para pacientes ainda não melhorados, verifica a prevalência de eventos adversos e determina o encerramento do tratamento, quando o paciente obtém o melhor resultado possível. Cerca de 85% dos pacientes vertiginosos apresentam evolução favorável com a terapia otoneurológica integrada. Aproximadamente 10% dos casos conseguem somente melhorar, em diferentes graus de intensidade, mesmo com um tratamento presumivelmente adequado. As principais razões do sucesso apenas parcial costumam ser, em ordem decrescente de importância, a dificuldade em aderir ao protocolo terapêutico (impossibilidade de realizar exercícios de reabilitação vestibular em casa, o não seguimento das recomendações nutricionais, mudança de hábitos e correção de eventuais vícios etc.), agente etiológico não identificado, intolerância a drogas, multimedicação (especialmente no idoso), estresse, ansiedade, depressão e pânico. Somente 5% dos pacientes vertiginosos não apresentam melhora de qualquer tipo a um tratamento bem programado. Alguns destes pacientes são candidatos potenciais à otoneurocirurgia. Finalizando, estamos totalmente convencidos de que a soma dos vários efeitos favoráveis de cada modalidade de tratamento incluída na terapia otoneurológica integrada conduz a resultados superiores aos obtidos com a utilização de um único tipo de terapêutica, no controle da vertigem e sintomas associados. Figura 3.1. – Resultados da monitorização do tratamento: A) hiper-reflexia bilateral do nistagmo pós-calórico em paciente vertiginoso com doença de Menière, antes da terapia integrada otoneurológica; e B) normorreflexia do nistagmo pós-calórico no mesmo paciente, que ficou assintomático dois meses após a terapia integrada otoneurológica. |
| Bibliografia |
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