Figura 1.1 – Alteração (relação SP/AP > 40%) no traçado da eletrococleografia transtimpânica em paciente com hydrops endolinfático (doença de Menière) no ouvido direito. SP = potencial de somação AP = potencial de ação.

Audiometria de tronco encefálico

Analisa os intervalos de tempo da passagem do estímulo sonoro pelas diversas estações do tronco encefálico. Pode também aferir o nível de audição sem necessitar da colaboração do paciente, sendo utilizada em recém-nascidos, crianças que não conseguem realizar audiometria infantil e em simuladores, para obter prova legal do grau de comprometimento da audição.

É efetuada pela colocação de eletrodos de superfície em algumas regiões da cabeça e nas orelhas, para captar as variações elétricas geradas na via auditiva, em resposta a sons fornecidos por fones de ouvido, sendo indolor, relativamente rápida e extremamente sensível na detecção de anormalidades das vias auditivas no tronco encefálico.

Tem como objetivos o diagnóstico topográfico e o acompanhamento da evolução das doenças que acometem o tronco encefálico, com ou sem perda auditiva.

É o teste mais empregado em recém-nascidos para determinar se existe ou não perda auditiva e para monitorizar a maturação do sistema nervoso central.

O paciente deve evitar movimentos corporais durante o teste, para que as contrações musculares não interfiram nos resultados. Quando necessário, principalmente em crianças, um sedativo deve ser administrado.

Potenciais de média latência

Como a audiometria de tronco encefálico é útil para o diagnóstico topográfico e para a monitorização da evolução de doenças localizadas no tronco encefálico alto e no córtex cerebral.

O teste é efetuado de modo similar à audiometria de tronco encefálico, com utilização de eletrodos e fones de ouvido e não exige a colaboração do paciente.

P300 (potenciais cognitivos)

Este teste analisa a integração das informações auditivas com outras funções cerebrais, como memória, linguagem e também com áreas motoras. A velocidade de processamento cerebral pode ser mensurada, permitindo uma comparação entre a idade neurológica e a cronológica.

Como a audiometria de tronco encefálico e os potenciais de média latência são efetuados por meio da colocação de eletrodos na cabeça e orelhas, empregando fones de ouvido para emitir o estímulo sonoro.

O paciente deve reconhecer dois sons de freqüências distintas. É um teste simples e fácil de ser realizado, mesmo em crianças com deficiência mental leve.

Pode ser empregado na pesquisa avançada de distúrbios da audição e da atenção, para acompanhar a evolução de afecções neurológicas, psiquiátricas ou geriátricas e para o diagnóstico de lesões funcionais mínimas em crianças com distúrbios do desenvolvimento motor ou da linguagem e mau rendimento escolar.

Os testes audiológicos avançados investigam a via auditiva no sistema nervoso central fornecendo informações topográficas, monitoram a evolução da doença e do tratamento, avaliam a maturação do sistema nervoso central, medem a velocidade do processamento cerebral, avaliam a integração da informação auditiva com outras vias e sistemas (cognição) e determinam se existe ou não atenção auditiva ativa.

Avaliação funcional do sistema vestibular

A introdução do computador na avaliação funcional do sistema vestibular aumentou a sensibilidade diagnóstica dos diversos testes, por medir de forma mais precisa os parâmetros da função vestíbulo-oculomotora, permitir a adequada comparação entre os estímulos e as respostas e automatizar todos os cálculos relativos a avaliações quantitativas.

Métodos de gravação e análise do nistagmo e outros movimentos oculares

Nistagmo é um movimento involuntário dos olhos, caracterizado por uma sucessão de batimentos oculares que têm uma componente lenta em uma determinada direção (originada do labirinto ou dos núcleos vestibulares) e uma componente rápida, movimento corretivo na direção oposta (elaborada na formação reticular do tronco encefálico).

A vectoeletronistagmografia digital, a nistagmografia computadorizada (ENG) ou a videonistagmografia infravermelha (VNG) são os procedimentos que utilizamos na avaliação labiríntica na rotina clínica.

A vectoeletronistagmografia digital (VENG) faz a avaliação vestíbulo-oculomotora por meio de uma disposição triangular de eletrodos colocados perto dos olhos, que registram a variação do potencial córneo-retinal durante a movimentação dos olhos.

A electronistagmografia computadorizada (ENG) avalia a função vestíbulo-oculomotora por meio de duas derivações de eletrodos, uma horizontal e a outra vertical, colocados próximos dos olhos.

A videonistagmografia infravermelha (VNG) dispensa os eletrodos colocados ao redor dos olhos, que frequentemente introduzem artefatos no exame. Uma câmera é colocada numa máscara, que também contém sensores de movimentos. Os movimentos oculares registrados por meio da câmera de vídeo podem ser perfeitamente identificados no monitor de vídeo, armazenados no banco de dados do computador, disquete, fita de vídeo ou, ainda, impressos em papel.

A VNG é extremamente útil para o diagnóstico da vertigem postural paroxística benigna (VPPB), a labirintopatia mais freqüente, devido à deposição anormal de cristais de carbonato de cálcio no interior do labirinto. Estes cristais, debris resultantes da ruptura de otólitos utriculares, podem circular livremente na endolinfa ou aderirem às cristas dos ductos semicirculares, e, pela ação da gravidade, a excitação anormal das estruturas sensoriais labirínticas causa vertigem à mudança de posição da cabeça.

O diagnóstico de VPPB é baseado na presença de nistagmo posicional que aparece quando a cabeça é colocada em determinada posição. A identificação da direção deste nistagmo permite localizar qual ou quais os canais semicirculares acometidos e de que lado ocorre a lesão, permitindo a prescrição de uma terapia de reabilitação personalizada, dirigida para o tipo de disfunção identificado.

A VNG é um dos mais recentes progressos para avaliação do sistema vestibular.

Os parâmetros mais importantes de avaliação da função vestibular à VENG, ENG e VNG são a velocidade da componente lenta do nistagmo espontâneo, semi-espontâneo e pós-calórico, latência, precisão e velocidade dos movimentos sacádicos, alterações do ganho do rastreio pendular e do nistagmo optocinético, aumento ou redução de ganho e avanço ou atraso de fase do reflexo vestíbulo-ocular às provas giratórias.

Testes da função vestíbulo-oculomotora

O estudo da função vestibular com VENG, ENG ou VNG pode ser realizado por meio das seguintes provas:

Pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, observando o indivíduo em pé ou à marcha, com os olhos abertos e depois fechados. As principais alterações ocorrem nas crises vertiginosas e nas síndromes vestibulares centrais. A perturbação do equilíbrio estático ou dinâmico não é comum nas vestibulopatias periféricas fora da crise vertiginosa. Nas vestibulopatias centrais podem ocorrer distúrbios marcantes do equilíbrio estático e dinâmico.

A calibração dos movimentos oculares inicia a avaliação à nistagmografia, para que todos os exames sejam feitos em condições iguais e para a medida correta da velocidade da componente lenta do nistagmo. No indivíduo normal a calibração tem um traçado regular. As principais alterações, caracterizadas por irregularidade no traçado, aparecem nas crises vertiginosas e nas síndromes vestibulares centrais.

Nistagmo de posição, que pode ser de dois tipos: posicional (estático), com ou sem vertigem ou enjôo de posição, movimento ocular persistente que pode ser encontrado em uma ou mais posições estáticas da cabeça, assumidas lentamente, sem acelerações ou de posicionamento (paroxístico), à mudança rápida de posição da cabeça, com ou sem vertigem ou enjôo de posição, inicialmente intenso, diminui de intensidade e desaparece em menos de um minuto. Ambos evidenciam a presença de uma disfunção vestibular. O nistagmo posicional e o de posicionamento podem ocorrer em síndromes vestibulares periféricas ou centrais.

A seguir, o paciente é sucessivamente instruído para fixar ou seguir com o olhar um ponto luminoso fixo ou móvel, controlado pelo computador, em uma barra à sua frente, para a pesquisa de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos, rastreio pendular, prova optocinética e prova calórica.

Nistagmo espontâneo é o movimento ocular que pode ocorrer no olhar frontal, com os olhos abertos ou fechados. Pode ser encontrado nas síndromes vestibulares periféricas (crise vertiginosa) ou centrais. Na crise vertiginosa das vestibulopatias periféricas, o nistagmo espontâneo costuma ser horizontal, rotatório ou horizonto-rotatório, mais intenso com os olhos fechados. Fora da crise vertiginosa, o nistagmo espontâneo pode eventualmente ocorrer, apenas com os olhos fechados, nunca com os olhos abertos.

Nistagmo semi-espontâneo é o movimento ocular que pode surgir no desvio de até 30 graus do olhar para a direita, para a esquerda, para cima e/ou para baixo, com os olhos abertos. Pode ocorrer na crise vertiginosa de vestibulopatias periféricas, como um reforço do nistagmo espontâneo na mesma direção deste. Comum nas síndromes vestibulares centrais, em uma ou mais direções do olhar.

Movimentos sacádicos são movimentos oculares rápidos ao olhar para um alvo móvel com padrão fixo ou randomizado. A integridade do sistema nervoso central no controle destes movimentos oculares é avaliada. Alterações de latência, precisão e velocidade dos movimentos sacádicos são freqüentes nas síndromes vestibulares centrais.

Rastreio pendular é a curva sinusoidal da movimentação ocular ao acompanhamento de um ponto luminoso. Alterações do ganho do rastreio pendular são comuns nas síndromes vestibulares centrais.

Nistagmo optocinético é o movimento ocular ao acompanhamento visual de pontos luminosos móveis, com direção fixa e, a seguir, alternada. O ganho do nistagmo optocinético pode estar alterado em pacientes com afecções do sistema nervoso central. Pode ter direção inversa da habitual em pacientes com nistagmo congênito.

O nistagmo per-rotatório horizontal à estimulação dos canais semicirculares laterais na prova rotatória pendular decrescente, ou oblíquo, à estimulação dos canais semicirculares verticais, pode ser investigado com os olhos fechados e a seguir abertos, com e sem fixação do olhar. A simetria das respostas em sentido horário e anti-horário da rotação pode estar alterada em vestibulopatias periféricas ou centrais.

A prova de auto-rotação cefálica é realizada nas freqüências fisiológicas da movimentação da cabeça no dia-a-dia, que habitualmente provocam as tonturas. Reconhece a disfunção do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) horizontal e vertical em pacientes vertiginosos com síndromes vestibulares periféricas ou centrais, eventualmente como o único sinal otoneurológico anormal.

Uma coroa incluindo um sensor de velocidade angular é ajustada à cabeça do paciente. Movimentos cefálicos progressivamente mais rápidos devem ser realizados no plano horizontal e depois no vertical, acompanhando o ritmo do som produzido por um metrônomo.

O ganho (relação entre a intensidade do estímulo e da resposta), a fase (relação angular entre a curva do estímulo e a da resposta) e a simetria (comparação entre os ganhos numa direção da rotação com os da direção oposta) do RVO são analisados e comparados com um padrão normal incluído na memória do computador. Alterações de ganho, fase e simetria são muito freqüentes em vestibulopatias periféricas ou centrais, indicando a presença de disfunção vestibular.

Nistagmo pós-calórico é o movimento ocular que ocorre após a estimulação labiríntica com água (ou ar) frio e/ou quente. A prova calórica é a única prova que avalia cada labirinto separadamente. A prova calórica com ar é muito melhor suportada pelo paciente do que a prova calórica com água. O paciente precisa ser informado de que esta prova pode ocasionar tonturas, mas os sintomas progressivamente decrescem de intensidade em um ou dois minutos até desaparecerem. É preciso assegurar que esta reação é normal e não afetará de nenhuma maneira a evolução da doença vestibular. Pode estar alterada em vestibulopatias periféricas ou centrais. Os principais achados anormais são hipo ou arreflexia uni ou bilateral, hiper-reflexia uni ou bilateral e preponderância direcional do nistagmo pós-calórico. A ausência do efeito inibidor da fixação ocular, caracterizada por nistagmo pós-calórico mais intenso com os olhos abertos, é típica do envolvimento da inter-relação vestíbulo-cerebelar e é freqüente em afecções que comprometem a fossa posterior do sistema nervoso central.

A prova giratória de velocidade constante e parada abrupta é realizada sem registro e estuda o nistagmo pós-rotatório à estimulação dos canais semicirculares laterais, anteriores e posteriores, em pacientes com suspeita de arreflexia vestibular bilateral ou de comprometimento de tronco encefálico e/ou cerebelo. Pode estar alterada em vestibulopatias periféricas (arreflexia vestibular bilateral, caracterizada pela ausência de nistagmo pós-rotatório) ou centrais. A principal alteração é a abolição do nistagmo pós-giratório de direção rotatória ou vertical à estimulação dos canais semicirculares verticais, com preservação do nistagmo pós-giratório de direção horizontal à estimulação dos canais semicirculares laterais, indicando comprometimento das vias vestíbulo-oculomotoras no tronco encefálico.

As informações do exame otoneurológico são indispensáveis para o diagnóstico correto das síndromes vestibulares e para a adequada orientação da terapia em cada paciente vertiginoso.