| Há indicação de excisão da banda neurovascular na prostatectomia radical? |
| Valdemar Ortiz |
| Disciplina de Urologia da EPM-Unifesp. |
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Numeração de páginas na revista impressa: 81 à 83 A prostatectomia radical apresentou, nos últimos 20 anos, um grande avanço técnico graças aos estudos anatômicos realizados pelo dr. Walsh. Tais estudos permitiram definir com certa precisão a localização anatômica dos nervos cavernosos e, sobretudo, o trajeto dos mesmos junto à próstata. A primeira questão a ser respondida é: por que devemos preservar as bandas neurovasculares (BNV)? Vários estudos na literatura mostraram que a preservação anatômica das bandas contribuiu para a preservação da função erétil no pós-operatório da prostatectomia radical. Quando ambas as bandas são preservadas, o índice de recuperação das ereções após a cirurgia varia de 32% a 76%. Quando a preservação é realizada em apenas um lado, esse índice cai para 13% a 56% e se aproxima de 0% quando ambas são excisadas(1). Portanto, a preservação das bandas contribui para diminuir o risco de disfunção erétil pós-operatória. A segunda questão a ser respondida é: como diagnosticar invasão das BNV? Existem métodos pré-operatórios e a avaliação intra-operatória do cirurgião. Como métodos pré-operatórios temos: toque retal, US transretal, RNM com bobina intra-retal, biópsia da região das BNV e alguns nomogramas sob a forma de tabelas que nos informam o risco de doença extraprostática. No toque retal, o urologista poderá detectar um nódulo tumoral próximo à região da BNV ou mesmo palpar uma área endurecida periprostática. O US transretal e a RNM com bobina intra-retal poderão mostrar infiltração tumoral extraprostática na região da BNV. Uma biópsia dirigida a essa alteração detectará o comprometimento tumoral da BNV(1). Os nomogramas, como o de Partin e o de Kattan, são úteis para prognosticar doença extraprostática(2,3). Se baseiam em dados clínicos e da biópsia para definir uma porcentagem de risco. Em nosso meio, o dr. Crippa, da Unifesp, criou um nomograma baseado em cerca de 900 prostatectomias radicais e levou em consideração o PSA, o Gleason da biópsia e o percentual de fragmentos positivos(4). Recentemente, Steuber e col. criaram um nomograma que deve ser aplicado para cada lado da próstata separadamente e que mostrou uma acurácia de 84%. Leva-se em conta o PSA pré-operatório, o estádio clínico, o Gleason da biópsia, a porcentagem de fragmentos positivos e a porcentagem de câncer presente nos fragmentos(5). Embora existam esses recursos, segundo os cirurgiões mais “experientes”, o melhor meio de se identificar comprometimento tumoral da BNV é a palpação local no intra-operatório. Essa é a opinião dos doutores Scardino, Walsh e Zincke(2,6,7). Mesmo para Steuber e col., criadores do mais recente nomograma, “para urologistas menos experientes os nomogramas podem representar a melhor ferramenta para decidir pela preservação ou não da BNV, porém sua importância é muito menor para cirurgiões experientes”(5). A terceira e última questão a ser respondida é: ressecar a BNV diminui o risco de margem positiva? A pergunta tem sua lógica porque, quando sacrificamos a BNV, estamos tentando curar nosso paciente. Para tanto, desejamos margens livres no espécime cirúrgico. Existem dois estudos que compararam os índices de margem positiva em cirurgias com e sem preservação das BNV. A conclusão de ambos mostrou que preservar as BNV não diminui a incidência de margem positiva(7,8). Soloway e col. encontraram margem positiva em 24% dos pacientes com preservação das BNV contra 31% para aqueles com excisão(8). O mesmo foi constatado por Zincke e col., 34% e 42%, respectivamente, para preservação e excisão das BNV(7). Para o dr. Zincke (Mayo Clinic), “a sobrevida e o estado da margem cirúrgica representam um comportamento biológico do tumor e independem da preservação ou não das BNV durante a prostatectomia radical” (7). |
| Bibliografia |
| 1. Scardino PT e col. – J Urol 2000; 164: 1929-934. 2. Partin AW e col. – Urology 2001; 58: 843-48. 3. Kattan MW e col. – J Clin Oncol 1999; 17: 1499-507. 4. Crippa A e col. – Int Braz J Urol 2006; 32: 155-64. 5. Steuber T e col. – J Urol 2006; 175: 939-44. 6. Walsh PC – Campbell´s Urology 2002. 7. Zincke e col. – J Urol 2004; 172: 1328-332. 8. Soloway M e col. – J Urol 2002; 167: 2453-457. |