Figura 3 – Presença de lesão cicatricial: A) em região de coluna torácica decorrente de laminectomia descompressiva; B) em região cervical decorrente da tireoidectomia total.

Quanto aos antecedentes, refere ser ex-tabagista há cerca de dez anos e tia materna com neoplasia benigna de tireóide.

O exame físico geral na admissão não detectou anormalidades, verificando-se uma pressão arterial de 110 x 80 mmHg. Ausência de gânglios palpáveis em cadeias cervicais, axilares ou inguinais. Apresentava-se com paraparesia, pequena atrofia muscular nos membros inferiores e sinal de Babinski ausente. Observado lesão cicatricial localiza na porção inferior da região cervical anterior, no sentido transverso, medindo cerca de 9 cm (Figura 3b) e outra na região de coluna cervicotorácica, no sentido longitudinal, medindo cerca de 12 cm (Figura 3a). Ao exame obstétrico observamos, útero de tono normal, sem dinâmica e 30 cm de altura. Feto em situação longitudinal, apresentação cefálica e batimentos cardíacos de 152 bpm. Toque vaginal com colo uterino fechado.

As hipóteses diagnósticas no internamento foram de gestação única tópica de 34 semanas e dois dias (USG), câncer misto de tireóide com metástase para a coluna torácica, síndrome compressiva medular, hipotireoidismo materno (status pós-cirúrgico), idade materna avançada, três cesarianas anteriores e erro de data.

Administrou-se corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal, com betametasona 12 mg intramuscular ao dia (26 e 27 de junho de 2003).

Submetida a exames da rotina, além da dosagem sérica de hormônios tireoidianos (T3, T4 e TSH). Evidenciada anemia (hemoglobina de 9,5 g% e hematócrito de 28,5%), corrigida com dieta, sulfato ferroso e ácido fólico. O sumário de urina foi sugestivo de infecção do trato urinário confirmada pela urocultura e isolado o agente bacteriano, Proteus rettgeri (> 1 milhão de colônias/ml), sendo instituída terapêutica com cefalexina por dez dias. As dosagens séricas de T3 e T4 demonstraram-se em níveis baixos (< 0,40 mMol/l e 1,9 UI/ml, respectivamente), caracterizando hipotireoidismo e iniciado terapêutica com levotiroxina sódica (50 mg ao dia). A ultra-sonografia obstétrica e dopplervelocimetria, em 25 de junho de 2003, foram normais, mostrando feto adequado para a idade gestacional.

Melhora da sintomatologia com evolução favorável foi obtida com sessões de fisioterapia motora em membros inferiores.
A interrupção da gestação, instituída em 13 de julho de 2003, com idade gestacional de 36 semanas e 4 dias (USG do segundo trimestre) foi por cesariana devido ao antecedente de três cesarianas, sendo a anestesia utilizada a geral balanceada inalatória e endovenosa. Durante o ato operatório foi submetida à laqueadura tubária bilateral, após solicitação por escrito da paciente e concedida através de junta médica composta por três médicos do serviço.

O recém-nascido do sexo masculino, com 3.030 gramas, apresentou Apgar de 6 e 9 no 1o e 5o minutos, respectivamente. Não foi observado intercorrências com o recém-nascido, sendo encaminhado para ao alojamento conjunto.

A paciente e o recém-nascido apresentaram evolução clínica satisfatória, sem intercorrências médicas, recebendo alta hospitalar três dias após a cesariana, sendo então encaminhada para acompanhamento oncológico e complementação terapêutica com iodo-131.

Após o parto foi submetida a uma ressonância nuclear magnética, sendo observado lesão residual em coluna torácica. Em 16 de dezembro de 2003 se submeteu a cirurgia de descompressão medular e, em 21 de janeiro de 2004, a iodoterapia, sem intercorrências. Atualmente utiliza 225 mg ao dia de levotiroxina sódica e vem sendo acompanhada trimestralmente com exame clínico e dosagens de T3, T4 e TSH, semestralmente com tireoglobulina e anualmente com cintilografia de corpo inteiro, os quais vem dentro dos padrões de normalidade. Encontra-se com estado geral bom, mas com paralisia dos membros inferiores e fazendo fisioterapia. O seu filho se encontra em bom estado geral, sem intercorrências graves, com 1 ano e 8 meses de vida.

Discussão

O hipotireoidismo é pouco freqüente na gravidez visto que essas mulheres são geralmente inférteis(4). Na gestação se relaciona, freqüentemente, à doença de Hashimoto, ablação da tireóide por iodo e cirurgia ou medicamentos antitireoidianos(15). No referido caso, a paciente apresentava hipotireoidismo decorrente de neoplasia maligna de tireóide e posterior tireoidectomia total, a qual foi realizada em torno da 26a semana de gravidez.

Além de complicações gestacionais, como uma maior incidência de natimortos, abortamentos, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e restrição de crescimento intra-utero, o hipotireoidismo também pode causar um aumento da incidência de retardo mental e anomalias congênitas(15).

Nesta paciente os sintomas de hipotireoidismo não chegaram a se instalar, provavelmente devido ao início precoce da terapêutica com levotiroxina sódica (50 mg ao dia), um fármaco da classe B do FDA. A quantidade excretada pelo leite materno é mínima e não se observam efeitos colaterais para o feto ou para a mãe, quando administrados durante a gravidez ou lactação(17).

Quanto aos fatores de risco para o câncer de tireóide, a paciente se encontrava na faixa etária em que a patologia é mais incidente (25 e 65 anos), sexo feminino(2,4,5) e história familiar positiva para neoplasia de tireóide (tia com neoplasia benigna de tireóide não especificada)(1,18).

Os carcinomas mistos da tireóide consistem em uma afecção clínica pouco freqüente e quando ocorrem, geralmente, são do tipo folicular e medular(8). A paciente apresentava lesão mista: carcinoma papilífero e folicular, associados à neoplasia benigna adenomatosa, possuindo ainda metástase para a coluna torácica. Em relação a esta metástase óssea na coluna torácica, o anatomopatológico revelou ser de origem folicular. Provavelmente, em virtude do tumor apresentar disseminação hematogênica precoce para os pulmões, osso, cérebro e fígado(9,19).

Os carcinomas bem diferenciados apresentam um padrão de crescimento relativamente lento, com um comportamento menos agressivo e um prognóstico mais favorável. Carcinoma papilífero é o câncer tireoidiano mais comum e possui o melhor prognóstico. O carcinoma folicular é responsável por cerca de um quarto de todos os cânceres de tireóide, sendo histologicamente mais agressivo que o papilar. Um diagnóstico de carcinoma folicular nas pacientes não gestantes implica em 70% de mortalidade nos próximos cinco anos (7). A metástase a distância é considerada um fator de mau prognóstico para o carcinoma bem diferenciado de tireóide.

Em relação ao escore de risco preconizado pela quinta edição da classificação de tumores malignos do Ministério da Saúde de 1998(11), percebe-se que a paciente em estudo se encontra no grupo de risco intermediário, pois apresenta lesão tumoral histologicamente mista (carcinoma papilífero e carcinoma folicular mediamente diferenciado) e metástase a distância (tumoração em coluna torácica).

A existência de um tumor maligno coincidente com a gravidez não é freqüente, entretanto, um terço das mortes maternas registradas são secundária a uma neoplasia maligna coexistente(12). A terapêutica indicada nos casos de neoplasia de tireóide de risco intermediário deve ser individualizada, analisando-se os fatores de risco da neoplasia(2,6) e os fatores relacionados com o estado gravídico da paciente(2).

No referido caso, inicialmente, realizou-se laminectomia descompressiva, pois a paciente apresentou primeiramente sintomas de compressão medular e foi a partir do estudo anatomopatológico da peça operatória que se evidenciou o diagnóstico de carcinoma folicular de tireóide. No momento do diagnóstico, a paciente se encontrava no segundo trimestre da gestação e a medida terapêutica de escolha foi a tireoidectomia total, já que, no momento, tivemos de levar em consideração a vida fetal e a opinião da paciente, após os devidos esclarecimentos quanto aos riscos.

Não foram realizadas iodoterapia e radioterapia, as quais estariam indicadas após ressecção cirúrgica, em virtude dos efeitos deletérios desta forma de tratamento para o feto (8). Quando o diagnóstico de uma neoplasia é realizada no primeiro trimestre, geralmente é desconsiderada a gestação e feito a terapêutica mais adequada, após o consentimento da paciente e familiares. A terapêutica com radioisótopos está totalmente contra-indicada no período gestacional em virtude do iodo-131 atravessar a barreira placentária, podendo levar a sérias lesões fetais(13). No caso da radioterapiada a qual não foi realizada em virtude do potencial de lesão fetal decorrente da exposição à radiação ionizante.

No segundo dia de internamento hospitalar foi administrado betametasona 12 mg intramuscular e repetido após 24 horas para aceleração da maturidade pulmonar fetal. O uso de corticosteróide antenatal é reconhecidamente efetivo em prevenir complicações decorrentes da prematuridade como a síndrome do desconforto respiratório neonatal (membrana hialina)(20). Portanto, a administração de corticóide para mulheres que apresentem possibilidade de parto prematuro representa um incremento substancial para a saúde do recém-nascido.

A indicação da interrupção da gestação através de cesariana eletiva ocorreu devido a fatores maternos, como a neuropatia periférica (paraparesia dos membros inferiores) em virtude da compressão medular metastática e a neoplasia de tireóide. Neste caso, a interrupção mais precoce da gestação proporcionaria possibilidade de continuidade terapêutica que estava contra-indicada no período gravídico devido a suas repercussões maléficas fetais. Deve-se ainda destacar que a paciente teve três cesarianas anteriores, com indicações não esclarecidas.

A paciente foi admitida na 34a semana de gestação para acompanhamento na enfermaria de gestação de alto risco. Na avaliação do bem-estar fetal se verificou boa vitalidade e adequado crescimento, optando-se pela interrupção gestacional na 36a semana, nascendo um feto em boas condições e adequado peso, não necessitando de cuidados especiais no berçário e proporcionando maior tranqüilidade para a mãe.

No parto operatório foi ainda realizada laqueadura tubária bilateral, mediante junta médica, em virtude da paciente expressar seu desejo, encontrar-se com idade materna avançada (41 anos), prole definida (três filhos vivos e saudáveis) e três cesarianas anteriores.

A anestesia utilizada foi a geral, pouco utilizada em nosso meio, sendo sua indicação restrita a situações bem definidas. Sua indicação para cesariana incluiu, dentre outras, as doenças neurológicas, em que a paciente é portadora de neuropatia, paraparesia por compressão metastática de coluna, tornando-se a melhor opção. Não ocorreram complicações inerentes à anestesia geral.

A evolução satisfatória da paciente, apesar de todas estas comorbidades, resulta de uma abordagem multidisciplinar, adoção de propedêutica e terapêutica adequadas adotadas simultaneamente às duas situações distintas vivenciada pela paciente: a gestação e a ocorrência de neoplasia maligna. Depois de transcorrida a gestação, a paciente passa a enfrentar uma nova etapa de seu tratamento, agora, em defesa apenas de sua própria vida. A mesma vem superando a doença dia após dia e hoje se encontra bem, com paralisia dos membros inferiores e lutando pela sua vida com um ano e oito meses após o parto.