Figura 2 – Tomografia mostrando coleção gasosa no interior da vesícula biliar. Vias biliares intra e extra-hepáticas sem alterações.

DISCUSSÃO

A CE acomete pacientes principalmente entre a sexta e sétima década de vida, é mais comum entre pacientes diabéticos (mais de 50% dos casos) e, ao contrário da colecistite aguda não enfisematosa, é mais comum em homens do que em mulheres (7:3), além de ter uma menor associação com cálculos (duas a três vezes mais casos de colecistite acalculosa na forma enfisematosa)(6,7). Está associada com um aumento da morbimortalidade quando comparada a colecistite aguda não enfisematosa, sendo este aumento relacionado a uma maior prevalência de gangrena e perfuração da vesícula biliar.

A manifestação clínica da CE é similar àquela da colecistite aguda, exceto pelo fato de ter, por vezes, um início mais rápido e uma maior severidade da dor abdominal, além do que a sepse ocorre com uma maior freqüência. Contudo, em alguns pacientes, pode ocorrer surpreendentemente uma pobreza de sintomas.

A avaliação radiológica é extremamente importante para o diagnóstico desta entidade, já que é a única forma de se fazer um diagnóstico precoce. A CE é diagnosticada pela demonstração de gás intramural e intraluminal na vesícula biliar, usando radiografia simples, ultra-sonografia (US) e tomografia computadorizada (TC) abdominais.

Apesar das radiografias abdominais muitas vezes não serem obtidas nos casos suspeitos de colecistite, elas dão a oportunidade de se identificar coleções anormais de gás na topografia da vesícula biliar (Figura 1), além de poderem demonstrar níveis hidroaéreos e coleções curvilíneas de gás em sua parede. Os achados radiológicos da CE são descritos como tendo três estágios: gás no lúmen da vesícula biliar (estágio 1), na parede (estágio 2) e nos tecidos perivesicais (estágio 3)(2-5).

A US é, na maioria das vezes, a primeira modalidade utilizada em paciente com suspeita clínica de colecistite aguda. Achados ultra-sonográficos anormais podem estar presentes antes do gás tornar-se visível na radiografia simples. Estes achados incluem reverberação ou o artefato conhecido como “cauda de cometa”, o qual é causado por uma mudança abrupta na impedância acústica na interface tecido mole/gás. Uma aparência “efervescente” foi também descrita, com múltiplos minúsculos focos (bolhas de gás) nascendo no lúmen da vesícula. Esta aparência foi descrita como sendo similar a “bolhas de champanhe”(8,9).

A TC é freqüentemente usada na avaliação das patologias abdominais e virtualmente faz o diagnóstico de CE(10) (Figura 2). Consegue identificar coleções anormais de gás ou calcificações que, muitas vezes, dificultam ou até mesmo frustram a visualização da vesícula biliar.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, mostrando apenas sinais de infecção aguda (leucocitose com neutrofilia). As culturas de bile são positivas em aproximadamente 50% dos casos.

O diagnóstico radiológico diferencial de ar na vesícula biliar inclui uma fístula entre a vesícula ou sistema biliar e o trato gastrointestinal, anastomose enterobiliar, esfíncter de Oddi incompetente e pós-CPER(7).

A colecistectomia associada a antibioticoterapia pré e pós-operatória adequada, além de um controle glicêmico em pacientes diabéticos, constitui a conduta com menores taxas de mortalidade. A via preferencial da colecistectomia é a aberta, já que a cirurgia laparoscópica nestes casos é muito difícil de ser realizada, tendo uma alta taxa de conversão(11-14), embora alguns trabalhos tenham relatado com sucesso a cirurgia por via laparoscópica(15,16).

Altas doses de antibióticos contra organismos do tipo Clostridiun e Coliforme devem ser administrados imediatamente após ter sido feito o diagnóstico, sendo indicada à cirurgia imediata devido, como descrito anteriormente, à alta ocorrência de perfuração espontânea, a qual está associada com altas taxas de morbidade e mortalidade (60% e 25%, respectivamente)(6).

CONCLUSÃO

Ressalta-se mais uma vez a importância da investigação radiológica. Não existe nenhum caso relatado, no qual o autor tenha suspeitado fortemente de CE antes do diagnóstico ser feito radiológica ou cirurgicamente(2).

Gostaríamos ainda de enfatizar a falha em visualizar a vesícula biliar durante o estudo ultra-sonográfico em pacientes com sintomas abdominais (particularmente nos diabéticos e nos idosos) que sugiram colecistite(10,17).

Uma procura cuidadosa por coleções anormais de gás na topografia da vesícula biliar durante o exame ultra-sonográfico ou estudos adicionais como radiografia simples ou TC podem salvar um tempo precioso durante o manejo dos pacientes com essa condição.

Destaca-se a importância de se considerar a CE uma afecção com maior potencial de gravidade do que a colecistite aguda não enfisematosa, uma vez que a freqüência de gangrena da vesícula biliar é trinta vezes maior e a de perfuração cinco vezes maior do que a esperada na colecistite aguda não enfisematosa não complicada.

Mesmo a CE sendo mais comum em homens, principalmente nos diabéticos, esta situação também deve ser considerada em mulheres, devido à maior possibilidade de complicações desta forma de colecistite aguda. Deve-se levar em consideração que, algumas vezes, os pacientes portadores de CE nem sempre manifestam sinais clínicos de gravidade. Em pacientes, nos quais a cirurgia esta contra-indicada, devido à presença de comorbidades, a drenagem pode ser uma alternativa terapêutica(2,18,19).