A dislipidemia pode aparecer já na infância. Um dos grandes problemas de saúde pública hoje é o desenvolvimento precoce da obesidade, o que os americanos chamam de “coach potato” (literalmente “batata do sofá”), caracterizando crianças e adolescentes que comem muito e erradamente e não fazem quaisquer atividades físicas, relata nesta entrevista o mestre e doutor em Saúde Pública pela USP e diretor da Divisão Clínica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, dr. Marcelo Chiara Bertolami. A modificação do estilo de vida é parte essencial no controle das dislipidemias e na prevenção cardiovascular, com a adoção de boa prática alimentar e de atividade física regular, entre outros fatores. Ele chama a atenção para a prevenção primordial da aterosclerose, ou seja, a prevenção do fator de risco antes de seu desenvolvimento nas pessoas. “O caminho para isso é a educação entre as crianças, evitando que elas venham a fumar, a comer erradamente, a se tornarem obesas e sedentárias”, afirma o especialista.

RBM – A obesidade já é considerada uma questão de saúde pública. Como a dislipidemia interage com esta desordem nas várias etapas da vida?
Dr. Marcelo Bertolami – A obesidade que se mostra ligada à aterosclerose e às complicações cardiovasculares decorrentes, particularmente infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, é aquela ligada à gordura abdominal, ou obesidade abdominal. Ela decorre do acúmulo de gordura nos adipócitos periviscerais. Este tipo de obesidade é conhecido como centrípeto ou em forma de maçã. É mais típico do sexo masculino, mas as mulheres têm modificado seu perfil de pêra (gordura centrífuga) para o de maçã. Esta obesidade pode ser facilmente identificada pela mensuração da cintura (circunferência abdominal). Essa medida tem boa correlação com o desenvolvimento das complicações da aterosclerose. Os valores considerados desejáveis para a circunferência abdominal foram modificados recentemente pela Federação Internacional de Diabetes, que sugeriu nova classificação para a síndrome metabólica: presença da obesidade abdominal, caracterizada por, nos homens, circunferência > 94 cm (para os europeus) ou > 90 cm para os asiáticos e > 80 cm para as mulheres, associada a um dos outros quatro fatores: HDL-colesterol < 40 mg/dl, triglicérides > 150 mg/dl, glicemia de jejum > 100 mg/dl (anteriormente era considerada acima de 110 mg/dl) e pressão arterial ³ 130 X 85 mmHg. Entre os problemas ligados à obesidade abdominal está a dislipidemia, que pode aparecer já nas crianças (um dos grandes problemas de saúde pública hoje é o desenvolvimento precoce da obesidade, o que os americanos chamam de coach potato – que traduzido ao pé da letra significa a “batata do sofá”, caracterizando as crianças e adolescentes que comem muito e erradamente e não fazem quaisquer atividades físicas, permanecendo horas frente à TV ou ao computador). A dislipidemia característica da obesidade abdominal é a que apresenta aumento dos triglicérides, diminuição do HDL-colesterol enquanto o LDL-colesterol é normal ou pouco aumentado. Entretanto, a distribuição das partículas de LDL é anormal, favorecendo o acúmulo das LDL pequenas e densas, que sabidamente são mais aterogênicas do que as maiores e menos densas. Este padrão também é comumente encontrado nos diabéticos do tipo 2.

RBM-Como se chega ao correto diagnóstico das hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia e como elas são classificadas?
Dr. Marcelo Bertolami – O diagnóstico das dislipidemias raramente é clínico, uma vez que a presença dos xantomas, xantelasmas ou arco corneano, muito indicativos do problema, não é freqüente. Faz-se, portanto, o diagnóstico, na imensa maioria das vezes, pelos exames laboratoriais. O que deve ser solicitado pelo médico é o perfil lipídico, composto por: colesterol total, HDL-colesterol e triglicérides. Com base nesses, é calculado o LDL-colesterol pela fórmula de Friedewald. Este é o principal componente do perfil lipídico e é o que todas as diretrizes colocam como alvo primário de todo tratamento das dislipidemias para a prevenção da aterosclerose. A classificação simples que é utilizada na prática é a laboratorial: hipercolesterolemia pura ou isolada, hipertrigliceridemia pura ou isolada, hiperlipidemia mista (quando há aumento de colesterol e triglicérides simultaneamente) e HDL-colesterol baixo isoladamente ou em conjunto com outras alterações. As causas das dislipidemias podem ser: genéticas ou primárias – transmitidas pelos pais; secundárias, que podem ser decorrentes de estilo de vida inadequado, de doenças como diabetes, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal, entre outras ou decorrentes de uso de medicação, como é o caso, por exemplo, da isotretinoína empregada para tratamento da acne nos adolescentes, dos tratamentos contra a Aids ou dos medicamentos utilizados nos transplantados (particularmente a ciclosporina e os corticóides). Qualquer que seja a causa da dislipidemia, o risco cardiovascular está aumentado pelo aumento do LDL-colesterol e/ou dos triglicérides e pela redução do HDL-c. Particularmente, o aumento importante dos triglicérides, em geral acima de 1.000 mg/dl, predispõe ao risco da pancreatite aguda, evento grave e que deve ser evitado a todo custo. O tratamento das dislipidemias irá variar de acordo com a causa, devendo-se, portanto, sempre afastar a possibilidade de tratar-se de uma dislipidemia secundária, que irá requerer orientação específica para a causa desencadeante.

RBM – Estresse, sedentarismo e tabagismo agravam o quadro de doenças cardiovasculares? Um bom estilo de vida pode influir positivamente?
Dr. Marcelo Bertolami – Todos os citados são fatores de risco. A modificação do estilo de vida é parte essencial no controle das dislipidemias e na prevenção cardiovascular, com a adoção de boa prática alimentar, de atividade física regular, abandono do tabagismo se for o caso, redução do peso, controle da pressão arterial e da glicemia, entre outros. Entretanto, em geral, essas mudanças são muito difíceis de serem conseguidas, o que pode ser melhorado com a abordagem multidisciplinar, em que são envolvidos no controle dos pacientes, além dos médicos, enfermeiras, nutricionistas, educadores físicos, psicólogos, entre outros. O que deve ser sempre lembrado é a chamada prevenção primordial da aterosclerose, que significa a prevenção do fator de risco antes de seu desenvolvimento nas pessoas. O caminho para isso é a educação entre as crianças, evitando que elas venham a fumar, a comer erradamente, a se tornarem obesas e sedentárias, etc.

RBM – Que peso tem a alimentação e as dietas para pacientes com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia?
Dr. Marcelo Bertolami – O peso da alimentação na origem das dislipidemias tem variação muito individual. Assim, há pessoas que conseguem reduções espetaculares do colesterol e/ou dos triglicérides quando melhoram seu estilo de vida. Entretanto, em média, a adoção de uma alimentação adequada reduz apenas em 5 a 10% do colesterol sanguíneo. Já para os triglicérides, em geral, as modificações alimentares conseguem reduções muito mais significativas, normalizando essa fração lipídica em até 80% das pessoas, mesmo com valores iniciais muito altos. Basicamente, os cuidados alimentares são os mesmos na hipercolesterolemia e na hipertrigliceridemia, devendo-se observar a quantidade de gordura total ingerida, bem como sua qualidade, evitando-se as gorduras saturadas e as trans, bem como substituí-las pelas polinsaturadas e monoinsaturadas. Além disso, a quantidade de colesterol ingerida deve ser restrita a menos de 200 mg/dia (uma única gema de ovo tem mais do que isso). Deve-se procurar comer mais verduras, legumes, cereais e frutas. No caso das hipertrigliceridemias, deve-se ter cuidado, também, com o álcool e com os hidratos de carbono, particularmente os simples, representados pelo açúcar e doces.

RBM – Hoje se fala muito sobre as propriedades dos alimentos saudáveis e funcionais. Quais têm efetivamente capacidade preventiva e/ou curativa no tocante às dislipidemias?
Dr. Marcelo Bertolami – A orientação alimentar para controle das dislipidemias e prevenção da aterosclerose e de suas complicações tem passado por mudanças ao longo dos anos. Inicialmente a maior preocupação era apenas de restringir os alimentos com potencial de produzir alterações sobre o perfil lipídico consideradas ruins. Atualmente, procura-se dar mais ênfase à adição de alimentos saudáveis que podem ter capacidade de melhorar o perfil lipídico de várias formas. É claro que não devem ser totalmente liberados os alimentos que contêm altas porcentagens de ácidos graxos saturados e/ou ricos em colesterol e/ou gorduras trans, porque o potencial que estes têm de piorar o perfil lipídico é muito grande. Devem, portanto, ser restritos, mas com a preocupação de substituí-los por nutrientes saudáveis como verduras, frutas, legumes e cereais. Alguns tipos de alimentos, como os ricos em fibras, podem auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia. Sabe-se que as fibras hidrossolúveis presentes, por exemplo, no farelo de aveia e nos feijões, diminuem a absorção intestinal de colesterol, o que pode ser interessante, embora com capacidade discreta e variável individualmente de diminuir o LDL-c. Quanto às fibras insolúveis na água, como a do farelo de trigo, não têm propriedades sobre a absorção intestinal de colesterol, mas podem auxiliar no tratamento, à medida que aumentam a plenitude gástrica, não permitindo que o indivíduo consuma tantos alimentos ricos em gorduras indesejáveis. No mercado brasileiro está presente o creme vegetal enriquecido com um fitosterol, o sitosterol, que também tem capacidade de reduzir a absorção de colesterol pelas células intestinais. O consumo de duas colheres de sopa desse creme (equivalente a 20 gramas do produto) ao dia pode produzir redução média de 10 a 15% do LDL-c. Os alimentos ricos em ácidos graxos insaturados, poli ou mono, particularmente os óleos vegetais, têm a capacidade de reduzir o LDL-c (embora essa capacidade seja pelo menos duas vezes menor do que a gordura saturada tem de aumentar essa fração lipídica, portanto é importante sempre diminuir seu consumo), e devem ser empregados em substituição aos saturados. Quando o consumo de gorduras saturadas da alimentação é reduzido, além de haver redução do LDL-c, o que é benéfico, ocorre, também, redução do HDL-c, o que não é desejável. Se a gordura saturada for substituída por uma polinsaturada (o óleo mais rico no ácido graxo polinsaturado que é o ácido linolêico, é o de girassol), poderá ocorrer redução ainda um pouco maior do LDL-c, mas o HDL-c poderá ficar mais baixo. Se, entretanto, a gordura saturada for substituída por um alimento com ácido graxo monoinsaturado, cujo principal representante em nossa alimentação é o ácido oléico (presente em mais altas tas proporções no óleo de canola e no azeite de oliva), além da mesma redução do LDL-c, o HDL-c não deverá diminuir ou poderá até aumentar um pouco. Daí, hoje, a recomendação maior em substituição aos ácidos graxos saturados é a dos insaturados, particularmente os monoinsaturados. Quanto às gorduras trans, são piores ainda que as saturadas, pois além de aumentarem o LDL-c, diminuem o HDL-c e aumentam, também, os triglicérides, que sabidamente se comportam como fator de risco para a aterosclerose.

RBM – A ação de combate à hipercolesterolemia do óleo de canola é comprovada?
Dr. Marcelo Bertolami – Como vimos acima, o óleo de canola, por ser rico em ácido oléico (monoinsaturado), é considerado um alimento funcional e sua ação em reduzir o LDL-c é comprovada, bem como de não permitir a redução do HDL-c quando se diminuem as gorduras saturadas. O óleo de canola também é rico em um ácido graxo ômega-3, o ácido alfa-linolênico, que tem propriedades antiateroscleróticas, antitrombóticas bem como antiarrítmicas, trazendo-lhe a possibilidade de reduzir mortalidade por mortes súbitas, da mesma forma que o consumo regular de peixes na dieta (os peixes são ricos em outros ácidos graxos ômega-3, principalmente no EPA – eicosapentaenóico e DHA- docosahexaenóico).

RBM – Há estudos científicos que comprovam os benefícios da canola no controle da dislipidemia? Há outras funcionalidades descobertas recentemente para o produto? Quais?
Dr. Marcelo Bertolami – Já datam de vários anos os primeiros estudos com o óleo de canola, mostrando sua capacidade de melhorar o perfil lipídico. O entendimento de que essas propriedades decorrem da alta porcentagem de ácido oléico presente nesse óleo veio em seguida. Mais recentemente, verificou-se que o ácido oléico apresenta outra propriedade além daquela de produzir melhora do perfil lipídico. Observou-se que o ácido oléico é capaz de reduzir a oxidação das LDL. Sabe-se que as modificações oxidativas apresentadas tanto pela porção lipídica como protéica das partículas de LDL são passo importante para que elas adquiram capacidade de reconhecimento pelos receptores scavenger dos macrófagos e, portanto, desenvolvam o processo aterogênico. Na medida em que esse óleo apresenta capacidade antioxidante, pode auxiliar ainda mais na prevenção do problema.

RBM – Qual a ingestão adequada do óleo de canola no controle dos distúrbios de colesterol e triglicérides?
Dr. Marcelo Bertolami – A recomendação é que ele seja usado no preparo dos alimentos, podendo, também ser empregado como tempero (em substituição ao azeite de oliva). Para aqueles que gostam do azeite de oliva, ele tem, também, boa concentração de ácido oléico e pode ser usado em pequenas quantidades para temperar saladas e outros alimentos. Sempre devemos lembrar que toda gordura engorda (9 calorias por grama) e, portanto, qualquer tipo nunca deve ser consumido com exagero.

RBM – A concessão do Selo Funcor tem embasamento científico? É uma garantia para o médico indicar um produto com este selo e para o consumidor final comprá-lo?
Dr. Marcelo Bertolami – O Selo Funcor existe há alguns anos e o primeiro produto que o obteve foi o óleo de canola. Nesse período tem havido grande aprendizado e acúmulo de experiência quanto à capacidade do selo de orientar os consumidores e de quais os alimentos adequados para recebê-lo. Hoje podemos afirmar que o papel do selo de identificar alimentos ou produtos ligados à alimentação e ao estilo de vida mais saudável está bastante enraizado. O que cabe agora é melhorar sua divulgação e importância, para que as pessoas possam procurar os produtos em que ele é afixado, na certeza da melhor opção para sua saúde. O profissional de saúde que orientar seus clientes a buscar por esses produtos identificados com o selo, estará auxiliando-os na busca de uma vida mais saudável.

O Selo Funcor existe há alguns anos e o primeiro produto que o obteve foi o óleo de canola. Nesse período tem havido grande aprendizado e acúmulo de experiência quanto à capacidade do selo de orientar os consumidores e de quais os alimentos adequados para recebê-lo.”

RBM – Além da alimentação controlada, a atividade física deve ser incentivada na defesa do organismo contra a hipercolesterolemia?
Dr. Marcelo Bertolami – Qualquer exercício, desde que feito com regularidade é útil para o controle do perfil lipídico e na prevenção dos problemas cardiovasculares. É sabido que o exercício regular é capaz de melhorar o perfil lipídico por reduzir os triglicérides (sempre em associação com uma alimentação adequada), aumentar o HDL-c e reduzir o LDL-c (principalmente quando o indivíduo perde peso). Deve-se ter em mente, particularmente, a regularidade e não tanto a intensidade do exercício, para que ocorram seus benefícios metabólicos. Estudo realizado por pesquisadora de Curitiba mostrou que o exercício regular, realizado com intervalo não superior a 48 horas, é capaz de diminuir nosso metabolismo basal, levando, portanto à maior queima de calorias mesmo nos momentos em que não se está praticando a atividade física. Outro dado interessante, principalmente para aqueles que alegam não dispor do tempo necessário para a prática da atividade física, é que os benefícios também são auferidos se ela for fracionada ao longo do dia. Andar uma hora por dia, ou pelo menos na maioria dos dias da semana, traz benefícios. Sabe-se que se atividade for mais intensa, os benefícios podem aumentar, mas antes de tudo é importante a regularidade.

RBM – Quais são as últimas novidades sobre o tratamento medicamentoso para os casos de dislipidemias e na prevenção de cardiopatias?
Dr. Marcelo Bertolami – Hoje temos estudos mostrando que as estatinas, os fibratos e a niacina são capazes de melhorar o cenário da prevenção cardiovascular. As estatinas são os que têm maior ação sobre o LDL-c e numerosos estudos clínicos randomizados controlados por placebo e, mais recentemente, comparando duas opções de tratamento, mostram claramente que elas são capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e total em diferentes grupos populacionais. Quanto aos fibratos e à niacina, têm ação maior sobre a trigliceridemia e aumentam o HDL-c, com capacidade discreta ou nula de influir sobre o LDL-c. Os estudos que empregaram esses medicamentos mostraram que nas populações adequadas, eles têm a mesma capacidade de prevenir morbidade e mortalidade cardiovascular que as estatinas. Atualmente vivemos a busca de produtos cada vez mais potentes na redução do LDL-c, sendo que as diretrizes também têm apontado para valores cada vez mais baixos como metas de tratamento. Recentemente o valor alvo do LDL-c foi reduzido, nos casos de muito alto risco, para abaixo de 70 mg/dl e não mais 100 mg/dl como consta das diretrizes de 2001. Os casos que se enquadram na situação de muito alto risco são aqueles portadores da doença arterial coronária associada a fatores de risco de difícil controle como, por exemplo, o diabetes ou a manutenção do tabagismo; os casos de síndrome metabólica, particularmente quando os triglicérides forem > 200 mg/dl e o HDL-c < 40 mg/dl, e nos pacientes que apresentam síndrome coronária aguda. O mercado conta hoje, também, com um novo produto que é a ezetimiba, capaz de diminuir a absorção intestinal de colesterol. Toda medida que diminui essa absorção, não é capaz de resultados tão expressivos sobre a colesterolemia, uma vez que o fígado, quando passa a receber menos colesterol oriundo do intestino, aumenta sua síntese dessa substância, o que resulta em pequena diminuição do LDL-c. Sabe-se que a capacidade de reduzir o LDL-c desse produto é bastante variável no indivíduo, quer seja ele muito ou pouco absorvedor do colesterol intestinal. Assim, em média, a redução observada do LDL-c com o emprego da ezetimiba isoladamente é de 18% a 20%. Entretanto, alguns pacientes chegam a cifras de até 50%. Vale a pena ressaltar que a maior proporção do colesterol presente no intestino é o que provém da bile, fruto da síntese interna, e mesmo indivíduos vegetarianos, que não consomem qualquer produto de origem animal, portanto, nenhum colesterol, podem se beneficiar do emprego desse medicamento. Na prática, o maior trunfo para o uso da ezetimiba é em associação com as estatinas, lançando mão da dupla inibição (da síntese e da absorção), quando se conseguem reduções bastante importantes do LDL-c, uma vez que os dois tipos de produtos potencializam suas ações. Acredita-se que o emprego de qualquer processo que leve à redução do LDL-c, se possível aliado à diminuição também dos triglicérides e aumento do HDL-c, será benéfico para a prevenção cardiovascular.