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Projeto de extensão universitária na prevenção do câncer do colo uterino
College extension project – cervix-uterine cancer prevention
Natália Gomes Parizi
Roberta C. M. Sanches
Stephanie M. J. Maniçoba
Faculdade de Medicina – Universidade do Oeste Paulista – Unoeste.
Gisele Alborghetti Nai
Professora assistente do Departamento de Patologia – Faculdade de Medicina – Universidade do Oeste Paulista – Unoeste.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina “Dr. Domingos Leonardo Cerávolo” da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste) – Rua José Bongiovani, 700 – CEP 19050-900 – Presidente Prudente – SP.

Endereço para correspondência: Gisele Alborghetti Nai – Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia – Unoeste – Rua José Bongiovani, 700 – CEP 19050-900 – Presidente Prudente – SP – Tel.: (18) 229-1059 – Fax: (18) 229-1194 – E-mail: patologia@unoeste.br
Recebido para publicação em 06/2005. Aceito em 08/2005.

Unitermos: extensão universitária, câncer do colo uterino, citologia cervicovaginal, prevenção.
Unterms: college extension project, cervix-uterine cancer, cervicovaginal cytology, prevention.

Sumário
Introdução: O câncer do colo uterino é o segundo tipo de câncer que mais mata mulheres. Em 2000 ocorreram, no Brasil, mais de 22 mil casos, com taxa de óbito de 6,8%. Diversos trabalhos comprovaram a eficácia do rastreamento em massa deste câncer, através da citologia cervicovaginal, o qual é um exame rápido, de fácil realização e com baixo custo. Objetivos: Nosso projeto visa orientar as pacientes sobre os fatores de risco para o câncer do colo uterino e a importância da realização periódica da citologia cervicovaginal, coletar os exames cervicovaginais para detectar possíveis neoplasias e proporcionar aos alunos vivenciar novas realidades. Material e método: Os exames das pacientes foram realizados durante mutirões de saúde em Presidente Prudente (SP) e região. Na anamnese foram coletados os dados pessoais das pacientes, antecedentes ginecológicos e sexuais, procedendo a coleta da citologia cervicovaginal, conforme preconizado. Resultados: Foram atendidas 259 mulheres, a maioria (24,6% – n=64) na faixa etária entre 51 e 60 anos. A principal queixa foi leucorréia (17% – n=44), sendo que 56% (n=145) vieram apenas para realizar o exame; 10,4% (n=26) nunca haviam realizado o exame; 4,3% (n=11) haviam realizado há cinco anos ou mais; e 28,6% (n=74) num intervalo de um ano. Apenas 0,8% (n=02) apresentavam lesões neoplásicas. Conclusão: A realização da citologia cervicovaginal periódica em mulheres com vida sexual ativa acarretará em diminuição da morbidade e mortalidade pelo câncer do colo uterino no Brasil, para isso, faz-se necessário um maior número de ações educativas.

Sumary
Introduction: The second most common cause of cancer death among women is the cervix-uterine cancer. In 2000 there were over 22 thousand cases in Brazil and death rate for cervix-uterine cancer was of 6.8%. Several works had corroborated the mass screening effectiveness of this cancer by cervicovaginal cytology, a quick, easy and inexpensive procedure. Objectives: Our project aims to provide orientation to patients about the risk factors of cervix-uterine cancer and the importance of a periodical cervicovaginal cytology examination, collecting cervicovaginal secretions to detect possible neoplasia and provide students with a solidfoundation. Methods and materials: Patients examinations were carried out on Community Health Care Projects in the city of Presidente Prudente (State of Sao Paulo) and vicinity. After individual data collection from anamnesis and sexual and gynecologic history interview, cervicovaginal cytology collection was carried out as preconized. Results: Most of the 259 examined women (24.6% – n=64) aged 51 to 60 years. Leukorrhea was the main related disorder (17% – n= 44), whereas 56% of these women have come just for Papanicolaou testing, 10,4% (n= 26) have never had a Pap smear, 4.3% (n=11) have had a Pap testing over the last 5 years or more, and 28.6% (n=74) have the test done on an annual basis. From these only 0.8% (n = 02) presented neoplastic lesions. Conclusion: Periodic cervicovaginal cytology evaluation among women who are sexually active should bring about a decreasing morbidity and mortality associated with cervix-uterine cancer in Brazil, and as to that more education programs should be required.

Numeração de páginas na revista impressa: 43 à 48

RESUMO

Introdução: O câncer do colo uterino é o segundo tipo de câncer que mais mata mulheres. Em 2000 ocorreram, no Brasil, mais de 22 mil casos, com taxa de óbito de 6,8%. Diversos trabalhos comprovaram a eficácia do rastreamento em massa deste câncer, através da citologia cervicovaginal, o qual é um exame rápido, de fácil realização e com baixo custo. Objetivos: Nosso projeto visa orientar as pacientes sobre os fatores de risco para o câncer do colo uterino e a importância da realização periódica da citologia cervicovaginal, coletar os exames cervicovaginais para detectar possíveis neoplasias e proporcionar aos alunos vivenciar novas realidades. Material e método: Os exames das pacientes foram realizados durante mutirões de saúde em Presidente Prudente (SP) e região. Na anamnese foram coletados os dados pessoais das pacientes, antecedentes ginecológicos e sexuais, procedendo a coleta da citologia cervicovaginal, conforme preconizado. Resultados: Foram atendidas 259 mulheres, a maioria (24,6% – n=64) na faixa etária entre 51 e 60 anos. A principal queixa foi leucorréia (17% – n=44), sendo que 56% (n=145) vieram apenas para realizar o exame; 10,4% (n=26) nunca haviam realizado o exame; 4,3% (n=11) haviam realizado há cinco anos ou mais; e 28,6% (n=74) num intervalo de um ano. Apenas 0,8% (n=02) apresentavam lesões neoplásicas. Conclusão: A realização da citologia cervicovaginal periódica em mulheres com vida sexual ativa acarretará em diminuição da morbidade e mortalidade pelo câncer do colo uterino no Brasil, para isso, faz-se necessário um maior número de ações educativas.

INTRODUÇÃO

O câncer do colo uterino é o segundo tipo de câncer que mais mata mulheres no Brasil. Isso tem ocorrido por diversos fatores, como falta de conhecimento sobre a doença, falta de orientação para a realização do exame de Papanicolaou (citologia cervicovaginal), a conscientização da importância deste exame na prevenção do câncer, medo, vergonha e dificuldade de acesso aos locais de coleta(8).

De acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade do câncer do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer do colo uterino foi responsável pela morte de 3.953 mulheres no Brasil em 2000. Para 2003, as estimativas previam 16.480 novos casos de câncer do colo uterino e 4.110 óbitos((11), diversos trabalhos já comprovaram a eficácia do rastreamento em massa para o câncer do colo uterino, através da colpocitologia oncótica (exame de Papanicolaou)(5,12,15). Outros métodos de rastreamento das lesões cervicais, tais como captura híbrida para o papilomavírus humano (HPV), já foram sugeridos, porém a inspeção visual associada ao exame de Papanicolaou é que tem demonstrado melhor desempenho, além de menor custo(4,12,16).

O exame colpocitológico cervicovaginal (exame de Papanicolaou) é um exame rápido, de fácil realização e com baixo custo que não detecta apenas o câncer em estágios avançados, mas também em estágios iniciais e suas lesões precursoras.

A detecção precoce do câncer do colo uterino, além de aumentar a sobrevida das pacientes, com possibilidade de cura, permite um tratamento mais conservador, diminuindo a morbidade e com menores gastos hospitalares (cirurgias menores com menor tempo de internação), sendo que alguns procedimentos podem ser realizados em nível ambulatorial, evitando-se gastos com tratamentos coadjuvantes, tais como quimio e radioterapia.

O projeto de extensão universitária “Prevenção do câncer do colo uterino” existe desde 2000, estando vinculado a Faculdade de Medicina “Dr. Domingos Leonardo Cerávolo” e a Pró-Reitoria de Extensão Universitária da Universidade do Oeste Paulista – Unoeste.

O projeto procura proporcionar conhecimento sobre o câncer do colo uterino e conscientizar as mulheres da importância da prevenção, assim como proporcionar atendimento àquelas que não têm acesso ou têm acesso dificultado à realização do exame de Papanicolaou, buscando a diminuição da morbimortalidade desta doença na região de Presidente Prudente (SP).

Visa, também, melhorar o conhecimento do acadêmico de Medicina sobre o trato genital inferior feminino, mais especificamente sobre o câncer do colo uterino. Busca conscientizar o acadêmico da importância, não só das atividades curativas, mas da realização de exames preventivos e da orientação da população.

MATERIAL E MÉTODO

O atendimento às pacientes é realizado nos mais diversos cenários, como salas de aulas, vestiários de ginásios de esporte e, excepcionalmente, em Postos de Saúde.

Na ante-sala de atendimento são colocados cartazes sobre os fatores de risco do câncer do colo uterino e, enquanto as pacientes aguardam, os alunos ministram palestras e distribuem folhetos explicativos.

Primeiramente, é realizada anamnese, na qual são coletados os dados pessoais e antecedentes ginecológicos, sexuais e familiares das pacientes e, posteriormente, realizada a coleta da citologia cervicovaginal, conforme preconizado, pelos acadêmicos sob orientação de docente médico.

O material coletado foi analisado por médico patologista no laboratório de anatomia patológica e citopatologia da Unoeste, a conclusão diagnóstica foi dada segundo o Sistema de Bethesda e os laudos foram posteriormente enviados ao Posto de Saúde central de cada localidade.

RESULTADOS

No período de março de 2003 a agosto de 2004 foram atendidas 259 mulheres de Presidente Prudente (SP) e região, a maioria (24,7%) na faixa etária entre 51 e 60 anos, seguidas pelas pacientes entre 41 e 50 anos (22,4%); apenas uma paciente era menor de 15 anos, 9 estavam entre 16 e 20 anos, 33 pacientes entre 21 a 30 anos, 56 entre 31 a 40 anos, 29 entre 61 a 70 anos e 9 acima de 71 anos.

Em relação ao grau de escolaridade, nossas pacientes, em sua maioria (50,8%), possuíam apenas o ensino fundamental, sendo que 39% possuíam o fundamental incompleto; 19,3% das pacientes tinham ensino médio, 3% ensino superior e 8,5% eram analfabetas.

A renda familiar da maioria das pacientes (13,9%) estava entre R$ 201,00 e 300,00, 1,1% possuía renda menor que R$ 100,00 e 5,8% tinham renda superior a R$ 1.000,00; 54% das pacientes não souberam ou não quiseram referir a renda familiar.

Quanto ao acesso à informação, 62,2% referiram assistir TV e 20% possuíam o hábito de ler jornais. A maioria das mulheres (49%) eram do lar e 38,2% trabalhavam fora; as demais não informaram.

Com relação a antecedentes mórbidos pessoais, 5% tinham hipertensão arterial, 0,4% era diabética, 14,3% eram tabagistas e 4,6% etilistas.
Grande parte das mulheres examinadas estavam na menopausa (38,2%), no entanto, apenas 7% delas realizavam terapia de reposição hormonal (TRH).

A maioria das pacientes não faziam uso de métodos contraceptivos; 25% usavam anticoncepcional (oral ou injetável) e apenas 12% preservativos.
A idade da primeira relação sexual e o número de parceiros das pacientes estão representados nos Gráficos 1 e 2, respectivamente.

Apenas 4,2% das pacientes referiram ter apresentado doença sexualmente transmissível anteriormente e 22% já haviam feito ao menos uma cauterização.
Das pacientes, 5,4% eram nulíparas, 8,5% primíparas, 17,7% tiveram dois partos, 21,6% três partos e 33,5% quatro partos ou mais; e 33,2% das pacientes referiram ter sofrido um ou mais abortos.

Procuraram nosso projeto apenas para a realização do exame de Papanicolaou 65,6% das pacientes. Dentre as pacientes com queixa, 17% eram de leucorréia, seguida de 4,6% de pacientes queixando-se de prurido vaginal e 12,7% apresentavam outras queixas, como sangramentos, dispareunia, dor pélvica, entre outros.


Gráfico 1 – Idade da primeira relação sexual, segundo a faixa etária das pacientes.


Gráfico 2 – Número de parceiros das pacientes, segundo a faixa etária.

A realização prévia do exame de Papanicolaou está representada no Gráfico 3.

Em 50,9% dos casos, o exame especular não mostrou alterações, quando presentes, o principal achado foi leucorréia em 29,7% dos casos; 23 pacientes apresentavam mácula rubra, 23 mostravam aumento da vascularização, 17 apresentavam cistos de Naboth e 8 tinham pólipos endocervicais.

O resultado da colpocitologia oncótica se mostrou dentro dos limites da normalidade em 15% dos casos. Os achados predominantes, em todas as faixas etárias, foram alterações reativas e/ou reparativas, que incluem inflamação, metaplasia escamosa, reparação, atrofia com inflamação e efeitos de radioterapia, perfazendo 84,1% dos casos. Duas pacientes, entre 16 e 20 anos de idade, apresentaram lesão intra-epitelial cervical de baixo grau de malignidade, sendo em uma delas associada a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), e uma paciente, entre 41 e 50 anos de idade, apresentou lesão intra-epitelial de alto grau de malignidade.

Com relação a microbiologia vaginal, observada à colpocitologia, 63,7% apresentavam apenas lactobacilos (microbiota vaginal normal), 16,2% cocos, 3,9% cocobacilos sugestivos de Gardnerella vaginalis, 2,7% Candida ssp, 2,7% Trichomonas vaginalis e em 20,5% dos casos a flora vaginal era ausente, estando todos estes casos associados a atrofia do epitélio. Não foram observados herpes vírus ou alterações sugestivas de clamídea.


Gráfico 3 – Realização prévia do exame de Papanicolaou pelas pacientes.

DISCUSSÃO

A maioria de nossas pacientes (24,7%) estavam na faixa etária entre 51 e 60 anos, seguida das pacientes entre 41 e 50 anos (22,4%) e aquelas entre 31 e 40 anos (21,6%). A faixa etária de risco para o desenvolvimento de um câncer do colo uterino é entre 40 e 45 anos(7,13), porém as lesões precursoras aparecem em pacientes mais jovens, entre 20 e 30 anos. A detecção nesta fase inicial pode impedir a progressão para um câncer invasivo, por isso a necessidade da conscientização das mulheres para iniciarem a realização do exame logo após o início da vida sexual(6).

Baixa escolaridade e baixas condições socioeconômicas são considerados fatores de risco para o câncer do colo uterino(1), embora a maioria de nossas pacientes se encaixem neste perfil, este fato não impediu de conscientizá-las da necessidade de procurar um serviço para a coleta do exame de Papanicolaou e orientações, e não refletiu um alto índice de lesões neoplásicas.

Das pacientes, 49% trabalham apenas em casa e 62,2% adquirem informações através da televisão. Campanhas de prevenção do câncer do colo uterino devem levar em consideração estes aspectos, ou seja, uma abordagem da mulher no lar e pela televisão, que é o meio de comunicação mais usado pelas pacientes.

Apenas uma paciente era diabética e 5% eram hipertensas; tais patologias estão mais relacionadas a origem dos cânceres do endométrio(13), o qual também pode ser diagnosticado pelo exame de Papanicolaou, porém em seus estágios mais avançados.

O tabagismo é um fator de risco para o desenvolvimento dos mais variados tipos de câncer, entre eles o câncer do colo uterino, diminuindo a resposta imune das pacientes por ocasionar depressão das células de Langherans(10). Em nosso projeto, 14,3% das pacientes se declararam tabagistas.

Fazem uso de anticoncepcional (oral ou injetável) 25% das pacientes. O uso de anticoncepcionais aumenta o risco de câncer do colo uterino, devido a maior liberdade sexual das pacientes, possibilitando um maior número de parceiros e o menor uso de preservativos. Alguns autores sugerem que o anticoncepcional atuaria como um co-fator, juntamente com alterações genéticas e alguns tipos de HPV na transformação das células e progressão da doença(10).

A TRH não está associada ao câncer do colo uterino, e seu uso melhora a qualidade dos esfregaços cervicovaginais das pacientes menopausadas, pois torna o tecido eutrófico, permitindo uma melhor análise das alterações nucleares. Por esse motivo, alguns serviços de ginecologia têm preconizado, em pacientes menopausadas que não fazem uso de TRH, o uso de creme vaginal com estrógeno durante dez dias e suspensão três dias antes da realização do exame. Em nosso projeto, a maioria das pacientes menopausadas (93%) não usava TRH, mas também não apresentaram alterações celulares que pudessem gerar dúvidas.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo uterino são início precoce da vida sexual (antes dos 18 anos) e múltiplos parceiros(1-3), devido ao risco de se contrair uma doença sexualmente transmissível, principalmente infecções pelo papilomavírus humano (HPV), o qual é oncogênico, estando implicado na gênese de 99% dos cânceres do colo uterino e em grande parte dos cânceres da vagina, vulva, períneo, região anal e pênis(13). Embora 62,2% de nossas pacientes tenham iniciado precocemente a vida sexual e somente 12% usarem preservativos durante o ato sexual, a maioria (55,5%) tem ou teve apenas um parceiro; este perfil de comportamento sexual reflete a baixa incidência de neoplasias encontradas nos exames colpocitológicos (0,8%), bem como a baixa incidência de microrganismos transmitidos sexualmente (2,7%) e o baixo índice (4,2%) de relato de DST prévia.

Já haviam realizado cauterização anterior, 22% das pacientes, mostrando que estas apresentavam lesão ao exame especular, mas não necessariamente estas eram lesões neoplásicas.

A gravidez é um fator predisponente à infecção pelo HPV devido a imunomodulação ou influências hormonais, fato comprovado clinicamente pela alta taxa de regressão das lesões no pós-parto; 5,4% das pacientes não tiveram filhos, estando a maioria das nuligestas entre 21 e 30 anos e maior índice de paridade entre as pacientes de 61 e 70 anos, com média de 5,82 filhos. Nuliparidade é um dos fatores de risco para câncer do endométrio, porém a maioria de nossas nuligestas estão entre 21 e 30 anos e ainda podem ter filhos.

Procuraram nosso atendimento apenas para a coleta do exame de Papanicolaou 56% das pacientes, o que demonstra a dificuldade de acesso a este exame na rede pública de saúde.

Das pacientes, 10% nunca haviam realizado o exame de Papanicolaou, 28,6% haviam realizado no período de um ano e 22,7% há três anos ou mais. Embora a progressão de uma lesão precursora para um câncer do colo uterino invasivo seja estimada em 10 anos de evolução(13), preconiza-se a realização do exame de Papanicolaou anualmente, e após três exames negativos para malignidade, coleta após três anos, pretendendo-se sempre o diagnóstico precoce do câncer(1,7). O que pudemos observar é que a maioria das pacientes que não realizavam há mais de três anos, na verdade não conheciam a necessidade da realização periódica do exame.

Dos exames especulares, 51% não apresentavam particularidades e o principal achado foi leucorréia (29,7%), corroborando a principal queixa de pacientes. A presença de mácula rubra e de aumento de vascularização são indícios clínicos de provável neoplasia do colo uterino, porém em nossos casos a incidência desses achados foi muito maior que a de neoplasias. A simples inspeção clínica é limitada; tais alterações podem ser melhor avaliadas à colposcopia, a qual apresenta uma correlação maior com os achados citopatológicos(14,16).

A maioria das pacientes (84,2%) apresentava, ao exame colpocitológico, alterações epiteliais reativas e/ou reparativas, o que compreende inflamação, metaplasia escamosa do epitélio glandular, atrofia com inflamação e reparação, 15% apresentavam exame dentro dos limites da normalidade, duas pacientes apresentavam lesão intra-epitelial cervical, uma delas com associação ao HPV, as quais são lesões precursoras, que quando são de baixo grau de malignidade podem ser tratadas de maneira expectante ou cauterizadas, quando houver lesão visível, e quando são de alto grau de malignidade são tratadas com retirada de parte do colo uterino, que é realizada em regime de internação de hospital-dia. Nossos dados são semelhantes aos da literatura(9,16) e mostram que lesões precursores ocorrem em mulheres jovens (em nosso trabalho entre 16 e 20 anos) e as lesões de alto grau de malignidade em mulheres mais velhas (em nosso trabalho entre 41 e 50 anos), mostrando a importância do rastreamento de mulheres jovens.

A manutenção da saúde e higiene da microbiota vaginal é um importante fator de prevenção do câncer do colo uterino(16). Em nosso trabalho, 63,7% das pacientes apresentavam lactobacilos, que fazem parte da microbiota vaginal normal; 16,2% cocos, que podem ocorrer por contaminação vaginal por material fecal; 3,9% apresentavam cocobacilos sugestivos de Gardnerela; 2,7% Cândida; e 2,7% tricomonas. Cândida e tricomonas são consideradas DST, porém a primeira pode manifestar-se em situações de estresse, uso de antibióticos e gravidez, e a segunda é de transmissão sexual exclusiva.

Os resultados da colpocitologia oncótica e microbiota vaginal refletem, como mencionado, o comportamento sexual das pacientes, corroborando que este é um importante fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo uterino, e por isso é, atualmente, considerado uma doença sexualmente transmissível. Assim, o incentivo ao uso de preservativos é uma forma de se prevenir, também, o câncer do colo uterino.

CONCLUSÕES

A maioria das pacientes conhecem a importância da realização do exame de Papanicolaou e a necessidade de sua realização periódica, sendo que apenas 10,4% nunca haviam realizado o exame.

Apenas duas pacientes (0,8%) apresentavam lesões neoplásicas, de caráter inicial, refletindo o comportamento sexual e a realização periódica do exame de Papanicolaou.

Ainda há necessidade de programas educativos para a conscientização das pacientes mais jovens da realização do exame de Papanicolaou, pois são nestas que as lesões precursoras aparecem, e sua detecção permite a contenção da progressão para um câncer invasivo.

São necessários, também, programas educativos para pacientes idosas, para conscientização da necessidade da realização do exame, mesmo sem mais vida sexual ativa.


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