Numeração de páginas na revista impressa: 29 à 42
Resumo
A fisioterapia é essencial na reabilitação da musculatura pélvica com a finalidade de tratar mulheres com incontinência urinária ou prolapso genital. O tratamento pelo método da Reorganização Tônica e Fásica da Postura (RTFP) se destaca do conjunto de recursos disponíveis de reabilitação porque intervém ao mesmo tempo sobre o sistema músculo-esquelético e os sistemas de controle neural, abrangendo as causas e as conseqüências dos desequilíbrios posturais, constituindo-se em um novo paradigma de intervenção fisioterapêutica. O que distingue este método é a intervenção no sentido distal-proximal ou caudal-cranial, em oposição aos demais métodos que iniciam sua ação pela coluna ou centro de gravidade do corpo.
Os dois grandes desafios da fisioterapia são: 1) compreender a evolução dos mecanismos que influenciam a manutenção, a sustentação e a recuperação da postura em condições estáticas e dinâmicas; 2) compreender o significado funcional das alterações fisiológicas decorrentes do processo natural de envelhecimento e de situações patológicas.
Em fisioterapia, as mulheres de diferentes faixas etárias e condições clínicas apresentam alguns aspectos que as distinguem dos homens, em particular o estado hormonal, a idade, a estabilidade e a capacidade de aprendizado e de recuperação. Estes aspectos podem ser responsáveis por manifestações clínicas no climatério cuja incidência é aproximadamente 40%(31).
Os ciclos biológicos estão compreendidos dentro de um contexto neural de homeostase e de expressão de comportamentos. As funções sensoriais aparecem na iniciação da atividade neural e delineiam os mecanismos de intervenção terapêutica(62). O sistema nervoso atua na regulação específica dos mecanismos responsáveis pela expressão de comportamentos (funções globais) e pela manutenção da homeostase. A sua finalidade é de estabilizar o organismo em termos de funções vegetativas que dependem de ajustes que suportam, ativam ou inibem funções, dependendo do padrão comportamental.
Os reflexos são ajustes efetores produzidos em resposta a estímulos sensoriais e participam da organização dos mecanismos de homeostase que complementam os mecanismos humorais(62).
No caso da mulher menopausada, a deficiência estrogênica pode atuar direta ou indiretamente nos sistemas nervosos central e periférico, alterando as condições de ajuste e de resposta.
Os diferentes protocolos clássicos de intervenção clínica para o tratamento da postura e do movimento se baseiam exclusivamente na análise da função ou da disfunção do sistema músculo-esquelético, desconsiderando o contexto neural do controle da postura e do equilíbrio.
Muitas “alterações” posturais ou comportamentos “anormais” observados são, em realidade, adaptações geradas pelo sistema nervoso central no sentido de corrigir desequilíbrios do centro de gravidade, por influência das forças internas ou externas que agem continuamente sobre o corpo no espaço. Assim, se estas adaptações, denominadas na clínica como “compensações”, forem corrigidas, haverá uma oposição aos ajustes gerados pelo sistema nervoso central, o que resultará em baixa eficiência ou mesmo falha terapêutica, uma vez que será trabalhada a conseqüência e não a causa dos desajustes posturais.
Atentando para a qualidade e eficiência da fisioterapia, graças ao conhecimento de integração entre os sistemas sensoriais e motores, foi verificada a necessidade de desenvolver um programa de intervenção terapêutica que visa à integração entre o sistema controlado (músculo-esquelético) e o sistema controlador (neural). Ensaios clínicos sistemáticos baseados em vários estudos, aplicados em crianças, adultos, idosos e, recentemente, em mulheres menopausadas, atestaram a efetividade de um programa de intervenção preventiva e corretiva da postura que foi denominado Reorganização Tônica e Fásica da Postura (RTFP)(20,30,34,35,49,50,59).
Em linhas gerais, a RTFP:
1. Apresenta sistemas de avaliação e conduta terapêutica específicas;
2. Integra a intervenção sobre o sistema músculo-esquelético e os sistemas de controle neural, contemplando tanto as causas como as conseqüências dos desequilíbrios posturais, constituindo-se em um novo paradigma de intervenção fisioterapêutica;
3. Do ponto de vista biomecânico, o que distingue este programa dos demais é a intervenção no sentido distal-proximal, ou caudal-cranial, ou seja, do pé a cabeça ou a partir das extremidades ao tronco; ao passo que as demais técnicas iniciam sua ação pela própria coluna ou centro de gravidade.
No contexto da atuação fisioterapêutica foi desenvolvida uma linha de raciocínio e conduta em relação à mulher menopausal com base nos conhecimentos de fisiologia da postura advindos do programa da RTFP. Para isso, é necessário conhecer previamente as alterações presentes na mulher no climatério e suas possíveis repercussões na qualidade de vida, para possibilitar a sua aplicação clínica.
Alterações decorrentes do hipoestrogenismo e aceleração do processo de envelhecimento fisiológico
De acordo com a neurofisiologia da postura, a mulher no climatério deve ser considerada como estando em processo de transformação, em que se devem enfatizar as alterações fisiológicas que predispõem às patologias.
O sistema regulador neuroendócrino integra atividades celulares, teciduais e orgânicas, capacitando o corpo a adaptar-se às mudanças reais ou perceptuais do ambiente. Esse sistema exige a função adequada tanto do sistema nervoso central como do sistema endócrino. Após a menopausa, com o decréscimo dos níveis estrogênicos, há a aceleração de alguns aspectos do envelhecimento biológico. O declínio abrupto na produção ovariana de estrógeno pode trazer conseqüências clínicas importantes traduzidas pela atrofia urogenital e dérmica e, principalmente, pelo aumento do risco de osteoporose, doenças cardiovasculares, câncer colorretal, câncer de mama, degeneração macular, catarata, perda dentária e doença de Alzheimer. Em fisioterapia, é preciso salientar também as repercussões sobre o controle postural, por exemplo, o declínio nas condições de equilíbrio que pode ocorrer na vigência do hipoestrogenismo(4,31,63).
Estudos mostram que mulheres menopausadas com sintomas vasomotores estão mais predispostas aos distúrbios de equilíbrio e se beneficiam com o tratamento hormonal. Assim, o hipoestrogenismo parece acarretar o aumento do risco de quedas e fraturas devido à instabilidade no sistema nervoso central que altera as condições de equilíbrio(23,33).
É interessante referir que estudos que visaram avaliar os efeitos do estrógeno no equilíbrio não foram bem-sucedidos por desconsiderarem o efeito do treinamento do sistema nervoso nas intervenções subseqüentes em plataformas de equilíbrio(24).
Estudos mais recentes têm mostrado que o estrógeno tem efeito positivo na homeostase cerebral pela preservação da plasticidade e trofismo em diversas populações de neurônios dos sistemas nervoso central e periférico, particularmente dos neurônios responsáveis pela transmissão de informações relacionadas à cognição e ao equilíbrio. Os mecanismos pelos quais o estrógeno exerce o efeito protetor em populações neurais distintas parecem indicar uma função direta na sobrevivência neuronal através de mecanismos de neuroproteção. Evidências clínicas e experimentais sugerem a função neuroterapêutica do estrógeno após uma lesão ou doença, pelo aprimoramento das propriedades regenerativas dos neurônios motores. O estrógeno pode promover a secreção dos fatores intrínsecos de regeneração, a manutenção da viabilidade neuronal e a estimulação do crescimento rápido de axônios(5,14,39).
Alterações e sintomas urogenitais na menopausa
A bexiga, a uretra e os órgãos genitais femininos são caracterizados pela abundância de receptores estrogênicos. Com a deficiência estrogênica na menopausa, ocorrem fenômenos atróficos que fragilizam estes tecidos. Os tecidos vaginais e vulvares se tornam menos vascularizados. O pH vaginal se eleva aumentando a suscetibilidade a infecções. A atrofia vaginal e redução de seu tamanho podem levar ao prurido, lubrificação deficiente, dispareunia e uretrite pós-coital(31,63).
Alterações atróficas também afetam a uretra, o trígono vesical e a bexiga e são acompanhadas pela redução dos receptores alfa-adrenérgicos que contribuem para a urgência urinária e incontinência de esforço. Infecções no trato urinário são freqüentes(31,40,63).
Para a atuação fisioterapêutica, é importante enfatizar que o estrógeno é um elemento importante na manutenção da integridade do tecido conjuntivo pélvico. O hipoestrogenismo pode resultar em frouxidão dos ligamentos pélvicos, aumentando o risco de incontinência urinária de esforço e prolapso genital.
Figura 1 – Assoalho pélvico: períneo e diafragma urogenital. Modificado de Netter FH. Atlas interativo de anatomia humana. Novartis, Artmed Editora, 1999.
A Sociedade Internacional de Continência define a incontinência urinária (IU) como um distúrbio caracterizado pela perda involuntária de urina. O problema chega a atingir cerca de 60% das mulheres acima de 60 anos(19).
A etiologia da IU e do prolapso genital é multifatorial e inclui anormalidades funcionais da musculatura e da inervação do assoalho pélvico e de suas estruturas conectivas(2,19).
A IU pode ser classificada em:
1. IU de esforço, quando a perda urinária é devido ao aumento de pressão intra-abdominal durante a execução de atividades físicas. Neste caso, a pressão vesical excede à uretral, na ausência da atividade do detrusor;
2. IU de urgência ou bexiga hiperativa, quando a perda involuntária de urina é associada com micção imperiosa;
3. IU mista, na presença de incontinência de esforço e de urgência;
4. IU por extravasamento, secundária à retenção crônica de urina;
5. IU por descontinuidade ou deformidade anatômica, geralmente devido a fístulas vesicovaginais ou ureterovaginais em geral complicações de cirurgias pélvicas. Pacientes com anormalidades congênitas, por exemplo, ureteres e divertículos ectópicos, também podem apresentar esse tipo de incontinência;
6. IU funcional, secundária a déficits crônicos da função física ou cognitiva da mulher com bexiga hiperativa, dependente da habilidade ou velocidade para chegar ao banheiro(2,19,44).
A reabilitação do assoalho pélvico é uma estratégia importante e recomendada para o tratamento de diversos distúrbios uroginecológicos que incluem a IU e o prolapso genital.
Arnold Kegel foi pioneiro na técnica de reabilitação do assoalho pélvico. Há mais de 50 anos este autor propôs exercícios para a musculatura pélvica com a finalidade de prevenir e tratar mulheres com IU e com prolapso genital(41-43).
A cavidade pélvica, delimitada superiormente pela cavidade abdominal, possui em seu assoalho um sistema músculo-ligamentar que promove a sustentação do peso dos órgãos pélvicos e a manutenção de suas posições fisiológicas. Nos esforços, por exemplo, espirrar, tossir, rir ou realizar exercício físico, a pressão intra-abdominal aumenta e pode empurrar os órgãos contra o assoalho pélvico. A musculatura do assoalho pélvico (pelvic floor muscles ou PFM) tem por função contrair e empurrar os órgãos para cima, mantendo-os em suas posições (Figuras 1 e 2) (17,19,44,58).
Na presença de déficits dessa sustentação natural, os órgãos pélvicos acabam “descendo” e sobrecarregando os ligamentos, que com o tempo sofrem microrrupturas cumulativas que interferem na função de sustentação. A progressão dos órgãos genitais pelo canal vaginal caracteriza o chamado prolapso genital. A cistocele ou prolapso de bexiga e da parede vaginal anterior, popularmente conhecida como “bexiga caída”, é a forma mais comum. No entanto, também podem ocorrer prolapsos de uretra, reto, útero, inclusive da própria vagina(17,19,44,58).
A função da PFM é apoiar os órgãos pélvicos, manter o desempenho sexual, aumentar o tônus do elevador do ânus, ativar a musculatura estriada periuretral e controlar a pressão intra-abdominal ao atuar sinergicamente com o diafragma e com os músculos abdominais. Além disso, essa musculatura atua segmentarmente, controlando as instabilidades lombopélvicas, dentro de um contexto postural de equilíbrio e de controle neuromuscular(58).
Figura 2 – Musculatura do assoalho pélvico: diafragma pélvico (vista inferior). Modificado de Netter FH. Atlas interativo de anatomia humana. Novartis, Artmed Editora, 1999.
As técnicas de reabilitação devem ser apropriadas para a fisiopatologia da IU feminina, sempre atentando para possível associação com outros problemas.
Os fatores mecânicos que podem precipitar a IU são(7,19,58):
1. Baixa pressão de fechamento uretral ao repouso por modificações na qualidade tecidual devido à idade e falta de estrógeno;
2. Deficiência no suporte uretral e vesical;
3. Deficiência da atividade muscular tônica da PFM, de membros inferiores e de tronco, principalmente;
4. Atraso ou alteração na seqüência de recrutamento neuromuscular e assimetria de contração ou fraqueza da PFM ou, ainda, da musculatura de tronco, assoalho pélvico e diafragma;
5. Alterações posturais.
Técnicas comportamentais de tratamento do assoalho pélvico
Existem quatro categorias de tratamentos da IU: comportamental, reabilitação, e intervenções farmacológicas e cirúrgicas(19).
Em geral, de início deve ser aplicado o procedimento menos invasivo e o que menos coloca em risco a paciente. Assim, as técnicas comportamentais e de reabilitação devem ser utilizadas como primeira escolha no tratamento da IU. A percentagem de sucesso na reabilitação do assoalho pélvico ocorre principalmente na IU leve ou moderada. A falta de sucesso do tratamento do assoalho pélvico em geral está relacionada a denervação perineal, à falta de colaboração da paciente, à capacidade do fisioterapeuta ou à IU intensa(19,58).
As técnicas comportamentais de tratamento da IU em mulheres sem déficits cognitivos são utilizadas para o treinamento ou retreinamento vesical em caso de urgência urinária. Estão contra-indicadas em pacientes com IU por transbordamento ou infecção urinária. São baseadas em programas educativos e incluem a orientação quanto à ingestão de líquidos e ao processo patológico presente, visando a redução ou a eliminação da sintomatologia urinária através de esvaziamentos programados e reforço positivo(19,48).
Técnicas de reabilitação do assoalho pélvico: intervenção segmentar ou local
Arnold Kegel foi o primeiro a descrever o uso do BFB na IU. Esta técnica apresenta como princípio teórico o tratamento cognitivo-comportamental e utiliza um equipamento para mensurar os efeitos fisiológicos internos e as condições físicas das quais a paciente não tem conhecimento(48).
O BFB fornece uma informação imediata à paciente incentivando-a ao controle voluntário dessas funções. É uma ferramenta eficaz para a conscientização e reeducação da PFM(19,48).
Existem diversos tipos de BFB. O equipamento mais utilizado é constituído por um eletrodo inflável vaginal ou anal que monitora, através da emissão de sinais sonoros ou visuais a força realizada durante cada contração muscular. O dispositivo pode ser acoplado a eletrodos de eletromiografia de superfície (EMG-BFB), neste caso, detecta através de eletrodos colocados na vagina ou no reto a atividade elétrica da musculatura local durante as contrações. Colocados na região perianal medem a contração da PFM e na região abdominal ou na região da musculatura adutora de quadril podem verificar os padrões contráteis, se sinérgicos ou assinérgicos(19,44,48).
Existem evidências de que o uso do BFB permite avaliar e reabilitar o assoalho pélvico. No estágio precoce dos programas de reabilitação a técnica facilita a consciência da área pélvica e a prática de contrações eletivas e corretivas da musculatura. O sucesso do tratamento da IU pelo EMG-BFB varia entre 60% e 80%(52,61).
Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico (FES)
O uso da FES é indicado no tratamento da insuficiência da PFM, com ou sem IU, no tratamento dos diversos tipos de IU e nas síndromes dolorosas da pelve ou do períneo(6,10,19).
O seu mecanismo de ação ainda não está totalmente esclarecido. Consiste na introdução de um eletrodo anatômico na vagina ou reto que fornece uma estimulação elétrica de baixa intensidade. Esta corrente elétrica causa respostas distintas, tais como a contração da PFM e a inibição da hiperatividade do detrusor(19).
Parece existir a atuação de estímulos elétricos na elevação da pressão intra-uretral e do fluxo sangüíneo da musculatura uretral e do assoalho pélvico. Além disso, há um provável restabelecimento das conexões neuromusculares e melhora da função das fibras musculares. O FES fornece um importante estímulo proprioceptivo, porém não causa diretamente o fortalecimento da PFM. Para este fortalecimento são indispensáveis que, durante o tratamento, sejam realizados os exercícios para a PFM(19,44).
A estimulação indireta é usada no trato urinário inferior. A despolarização das fibras motoras do nervo pudendo resulta na contração do esfíncter uretral estriado e do assoalho pélvico. Além disso, a despolarização de suas fibras sensoriais determina uma resposta reflexa com contração da musculatura do assoalho pélvico e inibição da hiperatividade do detrusor(19).
Na IU de esforço a freqüência da corrente elétrica utilizada está entre 50 Hz e 100 Hz e na hiperatividade do detrusor entre 5 Hz e 20 Hz. A intensidade depende da sensibilidade individual e da impedância tecidual, em geral utiliza-se entre 0,1 e 100mA(44,48).
O FES está contra-indicado nas seguintes condições: gravidez, lesões e infecções urinárias ou vaginais, função cognitiva reduzida, câncer retal ou geniturinário, período menstrual, uso de marcapasso e implantes metálicos no quadril ou nos membros inferiores(19,48).
Cones vaginais
Idealizados para avaliar e fortalecer a PFM, é um tratamento bem aceito, seguro, simples e com a possibilidade de praticá-lo em casa, sendo capaz de reduzir os sintomas objetivos e subjetivos da IU(19,55).
A técnica utiliza três a cinco cones de plástico com um núcleo metálico em seu interior. Os cones são idênticos em formato e volume, diferenciando-se no peso que varia de 20 a 70 g, e oferecem uma solução simples e prática para a compreensão da contração da PFM, testar a sua força e também exercitá-la.
As pacientes iniciam com o cone mais leve. Deve retê-lo na vagina por um minuto e o objetivo é aumentar esse tempo até dez minutos. Quando este é atingido deve-se inserir um cone mais pesado. Após atingir o cone mais pesado de todos, deve-se verificar se este cone pode ser mantido, por exemplo, durante a tosse, atividades de vida diária (AVDs), subir ou descer escadas, corrida. Vários estudos demonstraram uma taxa de sucesso de 68% a 79%.
O tratamento recomendado é duas sessões diárias de no mínimo 15 minutos, durante três meses. A maioria dos autores recomenda que os cones sejam usados de 30 a 60 minutos por dia. Embora os cones sejam usados em grupos de IU de esforço, outros tipos de incontinência têm se beneficiado com o tratamento(19).
As contra-indicações são: infecções geniturinárias, dor vulvovaginal, gravidez, menstruação e inversão no comando perineal ou intensa co-contração abdominoperineal. A maior desvantagem dos cones é que não apresentam vários tamanhos(19,44).
Exercícios para o assoalho pélvico ou cinesioterapia pelviperineal (cinesioterapia do assoalho pélvico)
Representam a parte mais importante da reabilitação do assoalho pélvico. A sua efetividade é verificada através das pressões vaginal e uretral durante a contração da musculatura perineal. É uma técnica efetiva e recomendada como tratamento de primeira escolha na IU mesmo na presença de lesão do sistema de suporte uretral(19).
Kegel foi pioneiro na técnica da cinesioterapia do assoalho pélvico. Ele considerou a alteração da função da musculatura pélvica, presentes em 30% a 40% das mulheres, como a principal causa da falta de consciência do períneo, seguido por um déficit na coordenação neuromuscular.
Os exercícios de Kegel para a musculatura pubococcígea aplicados na IU mostraram melhora do quadro em 84% das pacientes(19,41-43).
Os exercícios para a PFM devem ser precedidos de uma avaliação dos músculos elevadores do ânus, no entanto, a maior dificuldade é ensinar à paciente a contração correta desta musculatura. O fisioterapeuta deverá confirmar manualmente se a contração está correta.
Todavia, não é o bastante fortalecer somente a musculatura isoladamente. Para a reprogramação sensório-motora do assoalho pélvico são necessárias as facilitações extero-proprioceptivas para promoverem tanto a consciência da PFM e sua contração voluntária como também os aportes sensoriais. Ambos conduzem à contração reflexa do assoalho pélvico.
As duas técnicas objetivam melhorar a função do músculo elevador do ânus que possui duas funções: esfincteriana e de sustentação das vísceras pélvicas.
A cinesioterapia do assoalho pélvico apresenta duas fases(19,41-43):
1. Sessões informativas e educativas quanto às técnicas gerais de reabilitação;
2. Cinesioterapia da PFM que compreende: a) contrações isoladas da musculatura perineal e eliminação de co-ativações sinérgicas; b) treino da musculatura do elevador do ânus (exercícios isométricos e isotônicos); c) automatização da atividade da PFM na vida diária.
Existem diversos protocolos para a reabilitação do assoalho pélvico, porém os melhores resultados foram obtidos nos tratamentos intensivos de 20 a 30 sessões de 30 a 45 minutos durante cinco meses(19).
Existe concordância entre os autores quanto à necessidade de se realizar exercícios diários como lição de casa no tratamento de reabilitação uroginecológica. Por exemplo, no mínimo 300 contrações diárias divididas em seis sessões ou três séries de 20 contrações diárias e uma micção interrompida apenas pela manhã com a bexiga cheia(7,19,43).
Tratamento combinado
A revisão da literatura internacional revelou que os melhores resultados foram obtidos combinando-se duas ou mais técnicas de modo sucessivo(29).
No entanto, a análise dos resultados advindos de 22 estudos clínicos randomizados mostrou que os exercícios do assoalho pélvico isolados eram efetivos no tratamento da incontinência urinária de esforço e que a associação com o BFB não melhorou o resultado(3,19,29).
A literatura recomenda um programa seqüencial para a reabilitação do assoalho pélvico. O BFB é sugerido nas primeiras sessões para melhorar a conscientização e o uso correto da PFM. O FES aumenta essa consciência e em combinação com a cinesioterapia do assoalho pélvico fortalece a PFM(19).
Diversos estudos demonstraram que a reabilitação do assoalho pélvico como método eletivo para IU de esforço atinge 50% a 60% de curas ou melhoras(19).
Embora não existam muitos estudos que reportem a efetividade da reabilitação do assoalho pélvico em longo prazo, aparentemente a taxa de cura está em torno de 20%, de melhora de 30% a 50% e a taxa de recidiva varia de 0-60%. A explicação deste resultado é que a cinesioterapia do assoalho pélvico utilizada como intervenção local de suas afecções desconsidera o contexto geral de equilíbrio e de controle neuromuscular(19,64).
Os estudos demonstram que os exercícios para a PFM em casa ajudam a manter ou aumentar a continência urinária. Após cinco anos, 70% das pacientes relataram melhora ao fim das sessões(19).
Estabilização do tronco
Há alguns anos os fisioterapeutas desconsideravam a PFM no tratamento de pacientes com dor lombar e dor sacroilíaca, apesar de ensinar os exercícios para a PFM sem encorajar o uso da musculatura abdominal no tratamento da IU(58).
Atualmente o panorama é outro, pois exercícios da PFM são realizados para estabilizar o tronco e favorecer a continência urinária e fecal(56,58). Como a PFM pertence ao mecanismo de estabilização do tronco, sua função depende da ação de outros sistemas musculares (Figura 3) (32,56,58).
Conforme anteriormente citado, a cavidade pélvica contém em seu assoalho um sistema músculo-ligamentar, sendo delimitada superiormente pela cavidade abdominal. Quando a sustentação do assoalho é insuficiente, os órgãos pélvicos acabam “descendo”, sobrecarregando os ligamentos. Na presença de esforços, a situação é agravada pelo aumento da pressão intra-abdominal, que força os órgãos para baixo, contra o assoalho pélvico(17,19,32,44,58).
A recomendação atual é de que para um trabalho pélvico otimizado se deve realizar um trabalho segmentar de controle e de fortalecimento da musculatura do tronco em conjunto com a reabilitação da PFM. Neste contexto, deve-se considerar a musculatura paravertebral profunda (músculos multífidos) e a musculatura profunda do abdome (músculo transverso do abdome) atuando sinergicamente com a contração e elevação do assoalho pélvico. Assim, a paciente em uma postura relaxada deve ser capaz de contrair a PFM juntamente com a ativação dos músculos abdominais inferiores (músculo transverso do abdome), sem hiperativar excessivamente a parede abdominal superior à medida que respira (Figura 4). Na presença de uma incoordenação muscular, ocorre antecipadamente uma força excessiva no abdome superior que força as vísceras contra o assoalho pélvico. Na presença de uma pressão intra-abdominal aumentada, a insuficiência do assoalho pélvico acrescida dos fatores de controle citados, predispõe à UI ou ao prolapso genital (Figura 5)(332,56,58).
Figura 3 – Assoalho pélvico e estabilização de tronco. Modificado de Hall T, Robinson K. Apostila do curso de RPG: Sistema australiano – módulo I. Valéria Figueiredo cursos internacionais, São Paulo, 2005.
Figura 4 – Contração do assoalho pélvico sinergicamente com a musculatura de tronco e elevação do conteúdo abdominal. Modificado de Hall T, Robinson K. Apostila do curso de RPG: Sistema australiano – módulo I. Valéria Figueiredo cursos internacionais, São Paulo, 2005.
Figura 5 – Ativação ineficiente da musculatura lombopélvica, apertando e empurrando o conteúdo abdominal contra o assoalho pélvico. Modificado de Hall T, Robinson K. Apostila do curso de RPG: Sistema australiano – módulo I. Valéria Figueiredo cursos internacionais, São Paulo, 2005.
Tratamento postural nas afecções do assoalho pélvico, segundo a RTFP
As intervenções locais ou segmentares no assoalho pélvico devem ser inseridas em um contexto global de controle neuromuscular e para isso são necessários conhecimentos em neurofisiologia da postura e do movimento.
Sob aspecto fisiológico, postura é sinônimo de equilíbrio; e sob aspecto biomecânico, postura é sinônimo de alinhamento. Em biomecânica, postura é a constante reação do corpo às forças externas e internas. Em fisiologia, postura é a orientação dos diversos segmentos corporais uns em relação aos outros e em relação à gravidade em condições estáticas e dinâmicas.
Para fins didáticos, as chamadas condições estáticas são umas abstrações porque possuem intrinsecamente um componente dinâmico, mesmo que mínimo, e que está intimamente ligado à condição de equilíbrio postural, facilmente demonstrável através das oscilações posturais.
Assim, postura é o somatório de todos os quadros de motricidade, que corresponde a qualquer posição do corpo no espaço e que envolve a manutenção de equilíbrio.
A postura estática corresponde à postura do corpo no que se refere a sua base de sustentação em relação à projeção de seu centro de gravidade no polígono formado pelos pés. Quanto maiores forem as oscilações posturais, maiores serão os desequilíbrios posturais e, portanto, maiores as instabilidades.
A postura dinâmica ou marcha se refere à postura do corpo durante a locomoção, ou seja, o deslocamento do centro de gravidade, bem como alterações do polígono dos pés. Assim, quanto mais eficiente a postura estática, maior é a disponibilidade para o movimento adequado.
Funções do controle postural
A orientação postural é a capacidade de manter uma relação apropriada entre os segmentos corporais, e entre o corpo e o meio, para realizar uma determinada atividade.
A estabilidade postural é a capacidade de manter a posição do centro de gravidade dentro da base de sustentação. O limite dessa estabilidade é um cone com vértice nos pés em relação ao eixo de equilíbrio do corpo e depende da condição postural em que o indivíduo se encontra, ou seja, no ortostatismo, em sedestação (em posição sentada) e durante a marcha. No ortostatismo, o limite de estabilidade ântero-posterior em geral é de 12°, enquanto que em sedestação é de 15° (Figura 6).
Figura 6 – Limite de estabilidade para o ortostatismo, para a marcha e para a sedestação, dependente da base de sustentação; pés, quando em pé; e bacia, quando sentado. Adaptado e editado por Criação Espontânea S/C Ltda. CNPJ 04.835.210/0001-50 de Nashner LM. Sensory, Neuromuscular and biomechanical contributions to human balance. In: DuncanPW,ed, Balance: Proceedings of the APTA Forum, Nashville, Tennesse, 5-12, 1990.
A boa estabilidade seria uma condição postural melhor com mínimo gasto energético, enquanto que a má estabilidade significa um esforço muscular excessivo para compensar um maior gasto energético, resultando em maior sobrecarga da estrutura esquelética.
O controle postural para estabilidade e orientação requer a integração de informações sensoriais sobre a posição do corpo no espaço e a capacidade de gerar forças para controlar a posição do corpo no espaço (Figura 7).
Postura fundamental
A modulação da atividade reflexa é a base da motricidade. A atividade reflexa primária pode desaparecer ou evoluir para a mesma atividade com caráter voluntário, após uma fase de transição.
Os reflexos posturais mantêm a postura, mas não representam a postura. Os reflexos posturais auxiliam a manutenção da postura no sentido de recuperá-la quando é perdida, agindo deste modo sobre o cerne postural. O cerne postural resulta da influência supra-segmentar sobre os neurônios motores que controlam o reflexo miotático na geração da postura antigravitária.
As oscilações do centro de gravidade promovem a ativação simultânea dos motoneurônios alfa e gama, também chamada co-ativação alfa-gama, que demonstram a integração do reflexo postural a centros supra-segmentares e não apenas a mecanismos medulares de resposta ao estiramento.
Dentre os ajustes estáticos locais, salientam-se o reflexo miotático, fundamentalmente antigravitário e imprescindível para o ajuste local. Qualquer deslocamento do centro de gravidade determina uma resposta miotática reflexa de caráter tônico.
Os ajustes estatocinéticos são reações posturais causadas reflexamente pelo deslocamento retilíneo ou angular da cabeça, sendo imprescindíveis durante o deslocamento.
Figura 7 – Fatores que influenciam o sistema postural de controle. Adaptado de Horak FB, Shumway-Cook A. In: Duncan PW, ed. Balance: Proceedings of the APTA Forum, Nashville, Tennesse, 5-12, 1990.
Há dois tipos de ajustes estatocinéticos:
1. Fásicos, que consistem no recrutamento de unidades motoras rápidas com rápida produção de força e aparecem dentro do contexto cinético da “queda”;
2. Tônicos, que consistem no recrutamento de unidades motoras lentas para a manutenção da postura antigravitária, que é um pré-requisito para a postura e para o movimento.
Portanto, equilíbrio não é sinônimo de ajuste postural. Na verdade, é a seqüência de possibilidades de ajustes causados por desequilíbrios que conduz aos ajustes reflexos.
O ajuste fásico é o primeiro e mais rápido ajuste postural que ocorre, como já referido, em decorrência de desequilíbrios súbitos; porém na vigência de desequilíbrios programados, a manutenção da postura se deve aos ajustes tônicos. Fisiologicamente, o ajuste é reflexo, automático e contínuo. Nas alterações ou disfunções, o ajuste se encontra presente, mas não com eficiência total.
O tônus postural é um estado de prontidão, ou melhor, de pré-ativação da musculatura do corpo para a postura e para o movimento. Essa pré-ativação conta com o envolvimento da musculatura antigravitária, cujas unidades motoras se revezam constantemente, conferindo a postura a harmonia característica. A postura e o equilíbrio, na dependência do tônus muscular, são controlados pelo cerne motor, que é a base, e pelos sistemas de ajustes (recuperação frente a desequilíbrios).
Figura 8 – Respostas musculares deflagradas em resposta a deslocamentos anteriores e posteriores, em plataformas de equilíbrio, em pessoas normais e com integridade sensório-motora. Demonstra-se a seqüência de ativação neuromuscular no sentido distal-proximal, em sinergia e coordenação têmporo-espacial, e sua relação com a musculatura do assoalho pélvico e a diafragmática. Adaptado e editado por Criação Espontânea S/C Ltda. CNPJ 04.835.210/0001-50 de Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle Motor: Teoria e aplicações práticas, 2ª edição, Ed Manole, 2003.
Figura 9 – Estratégias de equilíbrio para a manutenção da postura. Adaptado e editado por Criação Espontânea S/C Ltda. CNPJ 04.835.210/0001-50 de Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle Motor: Teoria e aplicações práticas. 2ª edição, Ed Manole, 2003.
Estratégias de integração sensorial
Há duas estratégias principais de postura em relação a um desequilíbrio:
1. Compensatória (ou adaptativa) que envolve o feedback;
2. Antecipatória que envolve o aprendizado (feedforward).
Os ajustes antecipatórios são fundamentais para a motricidade e para a postura, uma vez que se constitui da memória motora oriunda de um “treino” motor do ajuste do centro de gravidade antes da ocorrência do movimento.
O repertório de ajustes posturais de endireitamento e de equilíbrio, bem como de reações de proteção são constituídos inicialmente de ajustes compensatórios que, uma vez aprendidos, tornam-se antecipatórios.
Bases da intervenção fisioterápica a mulher menopausal e menopausada
As bases desta intervenção são estudos das reações posturais de equilíbrio, em plataformas móveis que permitem deslocamentos lineares e angulares, com registro eletromiográfico simultâneos e mapeamento do padrão de ativação muscular, em sincronismo e coordenação, durante os ajustes posturais. Verificou-se com a repetição que existe um efeito de treinamento dos ajustes (Figura 8).
As estratégias de equilíbrio e os padrões estereotipados surgiram como a solução sensório-motora para que o corpo vencesse a gravidade e os distúrbios de equilíbrio(23,33,50).
As estratégias são, na realidade, resultantes do estudo dos deslocamentos sobre plataformas de equilíbrio. Foram descritas três estratégias principais (Figura 9).
1. A estratégia do tornozelo, que usa sempre uma ativação neuromuscular de distal para proximal;
2. A estratégia do quadril, que utiliza uma ativação precoce da musculatura proximal de quadril e de tronco;
3. A estratégia do passo, que utiliza uma ativação precoce da musculatura abdutora e co-contração da musculatura do tornozelo. Na realidade, esta estratégia é a falência das estratégias de equilíbrio para a postura.
Posteriormente, descreveram-se estratégias mistas(35).
O envelhecimento é freqüentemente acompanhado por deteriorização do controle postural. Ainda não está esclarecido se o principal fator é o aumento da idade ou a progressiva perda da capacidade funcional de equilíbrio. Estudos apontam que adultos mais velhos e funcionalmente estáveis apresentam padrões de resposta postural semelhantes às encontradas em adultos mais jovens. Já os adultos mais velhos e funcionalmente instáveis diferem dos jovens em relação ao controle do quadril e do tronco; na transferência de força e na trajetória do centro de pressão durante a recuperação do equilíbrio. Esses achados suportam a hipótese que as alterações no controle postural em idosos estão relacionadas com sua capacidade funcional de equilíbrio e não apenas com a idade(45,54).
O recrutamento neuromuscular ocorre numa seqüência têmporo-espacial em pessoas normais e com integridade sensório-motora. Essa seqüência de recrutamento está alterada em pessoas com patologias neurológicas, idosos, condições dolorosas e outras patologias (Figura 8) (13,23,35,50,54).
Indivíduos com sistema neurológico intacto apresentam o padrão de recrutamento neuromuscular de distal para proximal, iniciado pelos músculos nas adjacências da superfície de apoio. Em indivíduos com alteração neuromuscular, a ativação se faz de modo proximal para distal, ou seja, crânio-caudal(8).
A avaliação da capacidade de resposta ao desequilíbrio em idosos demonstra haver um aumento significativo das latências iniciais. Em idosos estáveis a latência é menor do que em idosos instáveis. Porém, os idosos estáveis conseguem compensar adequadamente as perturbações do equilíbrio. Mesmo em condições de perturbação lenta ou reduzida, em idosos se observa maior envolvimento da estratégia de quadril e não da estratégia dos tornozelos, comparativamente com os jovens. Assim, a maior parte dos idosos apresenta alteração do padrão ascendente de recrutamento neuromuscular; sendo ativados primeiramente os músculos proximais (músculos da bacia ou do tronco) e depois os distais (músculos dos membros inferiores). Em idosos, verificam-se déficits na formação da seqüência de coordenação neuromuscular, na regulação do tempo e na amplitude da atividade postural(49).
Além disso, os idosos instáveis usam outras estratégias para se equilibrar, como flexionar os joelhos e usar os braços. Essas diferenças são acentuadas com o aumento da perturbação da plataforma, de forma que os idosos lançam mão do uso da estratégia do passo, enquanto que os jovens ainda usam os tornozelos ou o quadril(34,47,59).
Observa-se que a capacidade de fazer ajustes antecipatórios de maneira rápida e eficiente se encontra alterada, não ocorrendo a adequada ativação dos músculos posturais em antecipação aos movimentos voluntários do braço(59).
As transformações decorrentes da idade no sistema fisiológico (somatossensorial, vestibular e visual) têm um papel importante na manutenção do equilíbrio em idosos e que associadas com mudanças musculares e ósseas provavelmente contribuem para um aumento no risco de quedas nessa população.
Tanto os idosos estáveis como os instáveis apresentam alterações no sistema sensório-motor que afetam o controle postural e contribuem para a incapacidade de manter o equilíbrio(46).
Além do mais, durante a pós-menopausa há uma perda ativa de massa óssea calculada como sendo de 47% no esqueleto axial e 30% no esqueleto apendicular.
A instabilidade postural verificada pela presença de alterações posturais, por exemplo, a cifose torácica, fraquezas musculares, perdas de função sensorial periférica, aumento na oscilação postural, comprometimento na regulação do tempo e na ativação neuromuscular coordenada e limitações na capacidade de adaptação a condições que desafiam o equilíbrio aumentam a instabilidade na marcha e o risco de quedas e fraturas em mulheres osteoporóticas(60).
Outro fator, a redução de sensibilidade tátil, muito freqüente com o envelhecimento, aumenta a incapacidade de modulação da resposta postural diante dos desequilíbrios e aumenta a dependência de outros sistemas sensoriais, tais como visual e vestibular. Na presença de alterações nestes sistemas, o controle postural fica ainda mais prejudicado.
A medida das funções neuromusculares combinada com a avaliação da resistência óssea, com o estudo da estabilidade postural e a análise da densitometria óssea são capazes de predizer o grau do risco de fraturas osteoporóticas. Apenas a densitometria óssea não é capaz de prever fraturas, uma vez que outras variáveis, tais como idade, instabilidade postural, história de fraturas e outros elementos, são significativos para determinar o risco de fraturas na mulher com osteoporose(1,50).
Proposta terapêutica da RTFP na mulher menopausada
A abordagem da mulher menopausada deve ter como foco a importância funcional da verticalidade e do alinhamento para a melhor estrutura e função do corpo no espaço.
Além das alterações que são precipitadas pela menopausa e pelo envelhecimento, deve ser considerada a capacidade de adaptação e readaptação do sistema nervoso graças aos mecanismos advindos da plasticidade neural sob o sistema postural de controle. Assim, a RTFP busca o aprimoramento das condições do controle postural em relação à capacidade de resposta (Figura 7) e a recuperação da seqüência neuromuscular de ativação de distal para proximal (Figura 8).
As sobrecargas neuromúsculo-articulares podem ser prevenidas, reduzidas e mesmo tratadas quando os sistemas de ajustes conseguem manter a postura mais próxima possível do alinhamento ideal e recuperá-la de desequilíbrios de maneira eficiente nas atividades estáticas e nas dinâmicas.
Prejuízos no sistema sensório-motor deverão ser compensados por intervenções específicas que visem estabilizar e retreinar os segmentos acometidos. Na presença de uma condição patológica específica, o tratamento deve partir de intervenções locais, sempre dentro do contexto geral de equilíbrio e controle.
No caso da mulher incontinente, é importante o ganho de força e resistência das musculaturas envolvidas. Para que esse ganho seja eficiente, deve estar em concordância com a seqüência de ativação neuromuscular normal, que se dá no sentido distal para proximal. Além disso, deve estar dentro dos conceitos de manutenção tônica e fásica da postura.
A PFM é em sua grande maioria formada de fibras musculares tônicas, portanto, assume um importante papel na sustentação das vísceras pélvicas. No contexto postural de equilíbrio e controle, a atividade muscular tônica deve preceder ao recrutamento neuromuscular fásico no contexto das estratégias de ajustes posturais. As fibras fásicas, por sua vez são ativadas principalmente durante a elevação da pressão intra-abdominal, por exemplo, durante a tosse(19).
A atividade tônica, demonstrada por biópsia muscular, sublinha a importância antigravitária da musculatura do assoalho pélvico. A baixa atividade tônica e a alteração do recrutamento fásico da seqüência de coordenação neuromuscular causam disfunção do assoalho pélvico e instabilidade do tronco(18,28,58).
Pesquisas clínicas quantificam as alterações no recrutamento neuromuscular e as correlacionam com disfunções e com patologias. A comparação entre sujeitos patológicos e não patológicos, em função dos padrões de recrutamento e dor, mostra que os desequilíbrios observados entre as musculaturas sinérgicas e antagonistas são fatores de risco para patologias. E, também, que em indivíduos normais a musculatura sempre é recrutada no sentido distal para proximal, sem aumento da latência(38,57).
Aparentemente condições, como prolapso, aumento da freqüência e incontinência urinária e dor lombar podem ser desencadeados pela baixa atividade tônica de sustentação do assoalho pélvico(22).
A dor em si é uma fonte geradora de instabilidade devido a seu efeito inibitório, principalmente sobre a musculatura tônica. Estudos observaram que a dor lombar presente em idosos reduz a propriocepção lombossacral e aumenta a instabilidade postural(9,13,38).
A disfunção da articulação sacroilíaca também interfere na estabilidade do tronco. IU associada com esta disfunção pode desaparecer quando cessa a dor sacroilíaca(15,53).
Existem ainda controvérsias quanto à presença de dor lombar crônica na mulher menopausada ser devido à osteoporose. A intensidade da dor lombar crônica não parece estar relacionada ao conteúdo mineral ósseo vertebral, mas a instabilidades segmentares(26).
A perda da capacidade de manter o alinhamento próximo da vertical ideal leva a sobrecargas estruturais de fundo compensatório, aumentando o risco de quedas e de fraturas osteoporóticas. Perdas significantes da força muscular impedem o funcionamento adequado das estratégias de equilíbrio, principalmente a dos tornozelos.
A cifose torácica em mulheres menopausadas seria um fator agravante da osteoporose, estando relacionada com perda de altura, fraturas torácicas e dor nas regiões superior e mediana das costas. Muitos autores citam a cifose torácica como sendo a primeira deformidade na coluna osteoporótica, gerando compensações na coluna lombar e nas articulações sacroilíacas, dos quadris e dos joelhos. Dores na região inferior do dorso estariam associadas à diminuição da curvatura lordótica da coluna lombar e ao aumento do ângulo sacropélvico, indicando que a articulação sacroilíaca seria uma das causas da dor na região inferior do dorso(25,36).
Porém, segundo a RTFP, a cifose observada na coluna torácica é o resultado de uma compensação devido à ineficiência no recrutamento da estratégia dos tornozelos por déficits sensoriais e motores.
A cifose, portanto, é um fator agravante na condição postural, pois reflete uma situação de instabilidade ântero-posterior do centro de gravidade. Outro dado relevante é a alteração da seqüência de coordenação neuromuscular e do aumento da oscilação postural, que demonstram instabilidade postural e tentativa de ajuste.
A interação entre força gravitacional e ação muscular sob controle nervoso eficiente em termos de seus ajustes permite melhor preservação das estruturas mesmo durante o envelhecimento.
Com base nesses conceitos, confere-se importância especial ao trabalho de força e resistência muscular do assoalho pélvico, para dar suporte à melhora das reações de equilíbrio, que pode ser realizado de diversas maneiras (BFB, FES, cones vaginais, cinesioterapia para a PFM). No entanto, devem estar inseridos dentro do contexto segmentar de estabilização do tronco e no contexto geral de ativação neuromuscular ou postural.
Nesse contexto, é preciso salientar que a bacia é o referencial do centro de gravidade que em condição antigravitária aciona diferentes ajustes reflexos para a manutenção e para a recuperação da postura. Para que os efeitos da intervenção local sejam mantidos e aprimorados, precisa-se recrutar a ativação da musculatura a partir da base de sustentação.
Segundo a RTFP, a maneira mais eficaz de inserção deste trabalho de equilíbrio muscular segmentar dentro de um contexto geral em sincronismo têmporo-espacial é através da facilitação neuromuscular proprioceptiva ou proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF). Para que a musculatura tenha maior eficiência na geração da força, as articulações e as estruturas devem estar alinhadas.
Para o alinhamento global e segmentar é importante a busca da verticalidade pelo treino da saída e da volta das estratégias e sua manutenção.
Resultados preliminares de um estudo com 16 mulheres menopausadas, cinco com osteoporose de colo de fêmur, cinco com osteoporose de coluna lombar e seis não osteoporóticas realizadas no Ambulatório de Ginecologia da FMUSP, correlacionou-se o alinhamento postural com um melhor equilíbrio carga ou tensão na resultante de formação óssea(30).
O alinhamento sempre será pré-requisito para o melhor desempenho neuromuscular, por conferir vantagem mecânica ao sistema músculo-esquelético e para promover o equilíbrio de forças para a estabilidade. O posicionamento corretivo passivo e ativo no sentido distal-proximal é extremamente importante, pois quem define o alinhamento corporal é a base de suporte. Faz-se necessária a reorganização da função dos arcos do pé na dependência da postura.
Dentro desse conceito, os membros inferiores geram uma força estabilizadora para a bacia e tronco inferior. Ou seja, interferem diretamente na ativação tônica da PFM. A transição bacia-tórax depende da ação dos estabilizadores da bacia, tais como a PFM, a musculatura de abdome e dos glúteos, acoplados à função dos músculos psoas, diafragma e quadrado lombar.
A musculatura intrínseca da coluna, por conseguinte, fica na dependência da ação estabilizadora da musculatura dos membros inferiores e da bacia, pois, sozinha não é capaz sustentar o somatório da massa do tronco e da cabeça.
A estabilização do tronco integrada com a função torácica na postura permite melhor adequação mecânica para a cintura escapular e para a respiração. Na respiração, a atividade abdominal para manutenção da postura deve ser garantida. O relaxamento abdominal, conforme visto anteriormente, compromete a função postural.
Conseqüentemente, como ajuste final do somatório postural, a cabeça deverá estar alinhada e estável para assimilar as forças de aceleração e de desaceleração e permitir que o olhar esteja na posição adequada.
Posteriormente, deve-se estabilizar o corpo no espaço através de isometrias. Realizar treinamentos simultâneos dos ajustes posturais tônicos e fásicos, locais e gerais, através de treinamentos específicos das estratégias de equilíbrio de tornozelo, do quadril e do passo nos três planos de movimento; treinamento das reações vestibulares/cervicais, acrescendo correções e estabilizações cervicais e treinamento do sistema visual, ou seja, do controle visual e não visual da postura.
Finalmente, deve-se salientar que orientações e recomendações quanto à realização de exercícios físicos são muito importantes devido aos benefícios advindos de sua prática regular e sua interferência na dieta sensorial. Diversos estudos demonstram a importância dos exercícios resistidos (musculação) associados aos de equilíbrio, por exemplo, Tai-Chi, na promoção da saúde e na redução de quedas e fraturas. No entanto, para aperfeiçoar os efeitos dos exercícios se recomenda a inserção de programas de reorganização postural(11,21,27,37,46,60,65).
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