Revistas Id Materia 2964 Fase Imprime





Tratamento da infecção não complicada do trato urinário
Treatment of non complicated urinary tract infection
Francisco José Werneck de Carvalho
Professor titular de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Valença.
Rômulo Godinho Zeringota
Acadêmico da Faculdade de Medicina de Valença.
Endereço para correspondência: Rua Delgado de Carvalho, 76/502 – Tijuca – CEP 20260-280 – Rio de Janeiro – E-mail: fjwerneck@superig.com.br

Recebido para publicação em 11/2004. Aceito em 02/2005.

Unitermos: infecção do trato urinário, tratamento, controle.
Unterms: urinary tract infection, treatment, control.

Sumário
Os autores descreveram as classes de antibióticos com atividade sobre as bactérias mais freqüentemente causadoras de infecção do trato urinário (ITU), assinalaram os critérios de indicação de início do tratamento, controle da ITU e apresentaram os modelos de tratamento, com dose única, de curta duração ou tradicional, suas vantagens e desvantagens.

Sumary
The authors described the classes of antibiotics active over the most frequentlly bacteria that cause urinary tract infection, signed the indication for starting the treatment, its control and present the alternatives of treatment with single dose, short duration and conventional, discussing their benefits and disadvantages.

Numeração de páginas na revista impressa: 52 à 56

“O difícil não é adquirir novos hábitos,
o difícil é se livrar dos antigos.”
Albert Einstein

Resumo

Os autores descreveram as classes de antibióticos com atividade sobre as bactérias mais freqüentemente causadoras de infecção do trato urinário (ITU), assinalaram os critérios de indicação de início do tratamento, controle da ITU e apresentaram os modelos de tratamento, com dose única, de curta duração ou tradicional, suas vantagens e desvantagens.

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) tem importância epidemiológica por ser uma das mais freqüentes infecções encontradas na prática médica diária e pelo aspecto econômico que envolve dispêndio de vultuosas quantias no seu tratamento em todo o mundo, sendo atribuído à pielonefrite uma incidência de 250 mil pacientes por ano(1), somente nos Estados Unidos. Ela acomete principalmente as mulheres e pode ocorrer em qualquer faixa etária, em especial durante o período de atividade sexual(2). Entre os homens é necessária uma condição subjacente para o seu aparecimento.

O diagnóstico obedece a critérios clínicos e laboratoriais, que geram uma classificação de acordo com o nível de comprometimento do aparelho urinário (ITU alta e baixa) e sua associação com a presença de mecanismos propiciadores do seu aparecimento, classificando-a em infecções urinárias complicadas e não complicadas. Para uma terapêutica bem-sucedida dependemos essencialmente de um diagnóstico clínico-bacteriológico, escolha de um agente antimicrobiano adequado, usado por um período adequado, além do acompanhamento do paciente. As manifestações da ITU variam de acordo com aspectos diversos como idade, gênero e o hospedeiro, podendo inclusive cursar de forma assintomática em até 2% das meninas, 5% entre as mulheres de 18 a 50 anos e em até 50% das pacientes idosas(3).

A estimativa das possíveis respostas terapêuticas é baseada nas bactérias mais freqüentemente envolvidas na etiologia da ITU e no tipo de infecção, classificada como complicada ou não. Esses dois aspectos permitem um planejamento apropriado a ser seguido, com grande possibilidade de se obter sucesso no tratamento, mesmo sem a realização do exame de cultura de urina, com contagem de colônias e o antibiograma, padrão-ouro para o diagnóstico de tratamento da ITU.

O somatório desses conhecimentos permitiu o estabelecimento de vários esquemas terapêuticos, empregando diversas classes de antibióticos preferenciais, com uma duração variada, que são o foco do presente trabalho, voltado para a terapêutica da ITU não complicada, a mais freqüente das ITU.

TIPOS DE APRESENTAÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Conceitua-se infecção do trato urinário a ocorrência de colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual de qualquer parte do trato urinário. Ela constitui uma entidade clínica multifatorial, cujo diagnóstico e tratamento estão envolvidas diversas especialidades médicas.

Por sua localização e associação com fatores desencadeantes ou perpetuadores de ITU podemos classificá-la em ITU baixa, alta, complicada e não complicada, como veremos a seguir.

A ITU baixa, que compromete o trato urinário baixo, compreendendo a bexiga e a uretra, cuja sintomatologia pode ser expressa por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre, disúria, polaciúria, urgência urinária e dor suprapúbica. Esses sintomas urinários podem, no entanto, estar associados também a doenças inflamatórias não infecciosas ou ainda com a uretrite, que é mais comumente causada pela Neisseria gonorheae ou pela Clamydia trachomatis, numa fase em que o corrimento uretral pode ainda não estar presente.

A ITU que compromete o trato urinário alto é a denominada pielonefrite aguda. Seu quadro clínico pode incluir os sintomas das ITU baixa e ainda dor no flanco homolateral ao rim comprometido, com punho-percussão lombar dolorosa e febre, geralmente elevada, além de poder apresentar sinais sistêmicos de infecção. A investigação laboratorial pode mostrar alterações no leucograma, como a leucocitose e não raramente com desvio à esquerda e elevação da hemossedimentação.

A distinção entre uma infecção complicada ou não depende de fatores que podem dificultar o seu tratamento. Dessa forma, uma pielonefrite aguda em um paciente saudável pode ser considerada uma ITU não complicada(1), enquanto uma cistite aguda pode evoluir com complicações, embora a cistite seja considerada uma ITU não complicada. Os fatores associados com ITU complicada são anormalidades anatômicas ou funcionais que podem comprometer um livre fluxo urinário. Entre eles temos a presença de cálculo, bexiga neurogênica, corpo estranho (cateter vesical de demora) e compressão extrínseca em qualquer nível do aparelho urinário.

Sendo a via ascendente a principal rota bacteriana de instalação da infecção urinária alta, algumas vezes difícil caracterização entre as duas formas de infecção urinárias e a rapidez da proliferação bacteriana patógena, devendo orientação à terapêutica favorecer o uso de antimicrobiano ou quimioterápicos capazes de atingir boas concentrações sangüíneas e em todo o trato urinário.

A indicação para investigação da origem da ITU pelos diversos métodos de imagem disponíveis varia com o gênero do paciente, idade e número de infecções em determinado período o que não será abordado pelo presente trabalho.

ESTUDO BACTERIOLÓGICO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Dois aspectos bacteriológicos foram importantes no estabelecimento de terapêutica da ITU. O primeiro foi o estudo de Kass(4), que criou o critério da relação do número de colônias bacterianas observadas em meio de cultura e a presença efetiva da ITU quando o número de colônias é maior ou igual a 100 mil colônias de uma única bactéria. O outro fator foi o estabelecimento das bactérias mais freqüentemente encontradas nas ITU (Echerichia coli, Klebsiela pneumoniae e Proteus mirabilis) e as suas sensibilidades às diversas classes de antibióticos que podem atingir elevadas concentrações no trato urinário, com condições de erradicação desses patógenos, em um período de tratamento preestabelecido, que atinge um alto índice de sucesso.

Outros agentes bacterianos identificados como potenciais causadores de ITU necessitam de condições especiais para o seu desenvolvimento na urina como a Pseudomonas aeroginosa. Em geral essas bactérias estão associadas a infecções urinárias contraídas no ambiente hospitalar e, principalmente, nos pacientes que foram submetidos a procedimentos de investigação ou tratamento realizados no aparelho urinário ou mesmo em pacientes que são mantidos com cateterismo vesical de demora, independente da unidade de internação em que estiver o paciente.

Os fungos são uma outra classe de agente microbiano que pode provocar ITU, representado principalmente pela Candida albicans. Apesar de mais de 80 espécies desse fungo estarem bem identificadas e cujo aparecimento também ser associado a circunstâncias especiais facilitadoras dessas infecções como pacientes hospitalizados, com diabetes mellitus e outras doenças que promovem imunodepressão ou no curso de tratamento com antibióticos para outras infecções ou tratamento de doenças que necessitam o emprego de drogas imunossupressoras. Deve-se lembrar, no entanto, que a candidíase geralmente é transitória, assintomática e clinicamente com pouco significado, na maioria das vezes que acomete o aparelho urinário.

CLASSES DE ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS

Para o tratamento da ITU é fundamental que o antibiótico a ser escolhido atinja uma elevada concentração tanto sangüínea como urinária para que se obtenha elevados índices de concentração inibitória mínima contra os patógenos urinários. As principais classes de antibióticos e quimioterápicos disponíveis atualmente e que preenchem esses critérios são: penicilinas sintéticas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, quinolonas e as sulfas, entre essas, especialmente a associação de trimetoprima e sulfametoxazol. Desse modo, somente as classes de medicamentos acima relacionadas serão motivo de avaliação no presente trabalho. Os antifúngicos disponíveis e as respectivas doses para o tratamento desse tipo de ITU estão relacionados na Tabela 1.



Penicilinas

Entre as penicilinas sintéticas, a amoxicilina foi amplamente utilizada no tratamento das ITU até há alguns anos, quando do advento de novos antibióticos. Além do aumento de resistência bacteriana a esse antibiótico ocorrido durante o período do seu mais largo emprego no tratamento da ITU. O seu espectro de ação inclui Echerichia coli e o Proteus mirabilis, não possuindo uma boa ação contra a Klebsiella pneumoniae e os enterococcos, que freqüentemente estão associados à ITU.

A associação a beta-lactâmicos ou clavulanato e sulbactam ampliou o espectro de ação da amoxicilina(5), o que acrescentou efetividade da amoxicilina contra a Klebsiella, que está entre os três mais freqüentes agentes etiológicos da ITU e é resistente à amoxicilina sem essa associação.

O emprego da amoxicilina, no entanto, tem sido reservado para o tratamento da ITU em situações especiais como a gravidez e aleitamento, já que não trazem complicações teratogênicas para o feto e mínimos efeitos colaterais para o recém-nato durante o período do aleitamento.

Quanto ao aspecto econômico, a modificação da amoxicilina com beta-lactamato e clavulanato promoveu sensível aumento no custo do tratamento.

Cefalosporinas

Por sua semelhança estrutural com as penicilinas, as cefalosporinas apresentam um espectro de ação, comparável com aquelas, principalmente as de primeira geração. As substituições e variações estruturais têm proporcionado uma gama variada no espectro e de absorção das cefalosporinas, permitindo sua administração ser feita por via oral e parenteral. As cefalosporinas de primeira geração têm atividade sobre as bactérias gram-negativas adquiridas na comunidade, como as causadoras das ITU. As de segunda geração têm a ação bactericida ampliada em relação às bactérias gram-negativas, sendo que algumas delas agem também sobre os anaeróbios. As cefalosporinas de terceira e quarta geração têm o espectro ampliado ainda mais, passando a agir sobre os gram-negativos e também sobre os gram-positivos.

Aminoglicosídeos

Os antibióticos mais comumente prescritos dessa classe de antibióticos são a gentamicina, amicacina e metilmicina, sendo os dois primeiros os indicados no tratamento da ITU. Os aminoglicosídeos têm boa ação sobre os gram-negativos, incluindo as Pseudomonas(6).

A alto potencial de nefrotoxicidade relacionada aos aminoglicosídeos é o principal fator limitante do seu uso, além da sua via de administração, que é exclusivamente parenteral, dificultando o seu emprego em tratamento ambulatorial, bem como causa desconforto para os pacientes, em especial os pacientes pediátricos.

Quinolonas

As quinolonas foram sintetizadas na década de 60, sendo a primeira delas o ácido nalidíxico. Mais tarde, com as modificações estruturais produzidas no ácido nalidíxico propiciaram novas gerações de quinolonas como a norfloxacina, a primeira fluorquinolona comercializada, à qual se seguiram outras de boa ação urinária como a ciprofloxacina, ofloxacina, gatifloxacina, monofloxacina e maxacin. O amplo espectro de ação, bioviabilidade, boa penetração nos tecidos, associados a uma pequena relação de efeitos colaterais, tornaram esses antibióticos seguros e de largo emprego, à medida que foram sendo adicionadas novas gerações de fluorquinolonas ao arsenal terapêutico(7) permitiu não só o tratamento da ITU, mas de infecções em outros sítios.
Quanto ao espectro de ação, as fluorquinolonas apresentam boa resposta às infecções causadas por E. coli, Klebsilellas e Proteus, que são os principais agentes infecciosos da ITU.

A principal contra-indicação das quinolonas é o seu emprego em gestantes por seu efeito teratogênico sobre as cartilagens do feto e em crianças por sua associação com doenças articulares.

Sufametoxazol-trimetoprima

As sulfonamidas quando associadas com trimetoprima passam a apresentar ação bactericida contra os gram-negativos e estafilococos. A principal associação de sulfonamidas é a do sulfametoxazol e trimetoprima e que ainda tem lugar no tratamento da ITU, principalmente pela sua boa capacidade de eliminação da flora patógena fecal, vaginal e periuretral.

O elevado índice de reações anafiláticas e os efeitos colaterais que a associação pode causar fazem com que se tenha significativa restrição no seu emprego atualmente. Outro fator que limita o seu uso é a observação de que as cepas de germes causadores de ITU vêm apresentando resistência a essa associação(8). A favor dessa escolha terapêutica está o seu baixo custo.

Essa opção terapêutica é a de primeira escolha para a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, conforme trabalho recente de Fihn(9,10).

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO E CONTROLE DE TRATAMENTO

O método de diagnóstico padrão-ouro da presença da ITU continua sendo a presença de urinocultura positiva com uma contagem de colônias igual ou superior a 100 mil colônias de uma única bactéria. No entanto, nem sempre se dispõe do exame, bem como a sua realização demanda tempo de realização e a clinica do paciente impede retardo para o início do seu tratamento, prevalecendo, assim, o critério clínico. Outro critério é a análise urinária que apresenta piúria significativa, isto é, uma contagem maior ou igual 10/mm3 em urina não centrifugada.

O critério de cura deve ser feito por urinocultura, que deverá ser negativa, realizada com coleta de urina realizada a partir do segundo dia após o término do tratamento proposto. Alguns pacientes não retornam uma nova consulta de controle de cura por relacionarem o desaparecimento dos sintomas com a cura da ITU.

Modelos de tratamento

O tratamento com antibióticos, independente do tipo de infecção, sempre traz a questão da sua duração e assim também ocorre com a ITU. Os modelos de tratamento incluem os de dose única, curta duração e o de longa duração. As razões para o estabelecimento dos tratamentos de curta duração se basearam na observação documentada de que pacientes obtiveram controle dos sintomas de ITU com a suspensão dos antibióticos logo após suas doses iniciais.

As doses preconizadas no presente trabalho são aquelas estabelecidas para os pacientes com função renal preservada, devendo, nos casos de função renal comprometida, usar os critérios de redução de doses para cada um dos antibióticos.

Tratamento com dose única

O primeiro trabalho com tratamento de curta duração foi estabelecido em 1967 por Grünemberg e Brumfitt(11) que usaram 2,0 g de sulfometoxina, uma sulfonamida de meia-vida longa. Podem ser empregados em dose única os seguintes medicamentos: amoxicilina, cefalexina, ciprofloxacina, pefloxacina e trimetoprima-sulfametoxazol. Na Tabela 2 seguem os esquemas de tratamento com dose única preconizados atualmente.

O tratamento com dose única de antibióticos teve como fundamento no emprego de doses elevadas de antibióticos com significativa excreção renal atingiriam alta concentração por um período prolongado e ainda que algumas drogas teriam efeito adicionais pós-efeito antibiótico, representado pelo fenômeno de contínua imunossupressão após a rápida exposição de patógeno ao agente antimicrobiano. Esse fenômeno vem sendo contestado por alguns trabalhos(12), merecendo, portanto, um melhor esclarecimento desse fenômeno, o que favoreceria o emprego do tratamento com dose única tornando-o o tratamento preferencial para a ITU.

Entre os benefícios do tratamento com dose única podem ser relacionadas a sua simplicidade, baixo custo, boa tolerabilidade, preferência dos pacientes, fácil adesão, baixa incidência de efeitos colaterais e menor risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos. Quanto aos aspectos negativos do tratamento com dose única estão a incerteza de eficácia contra outros patógenos que não a E. coli e a maior freqüência de recorrência de ITU, que alguns autores consideram como impeditivo para o seu emprego(13).

Contudo, não há consenso entre o emprego de dose única no tratamento da ITU, considerado por alguns autores um procedimento questionável, negado-lhe valor terapêutico.

Tratamento de curta duração

O emprego do tratamento da ITU com esquema de curta duração (durante três dias) vem atraindo muito interesse dos autores(14). Os benefícios desse modelo de tratamento se assemelham aos do emprego da dose única, sem o provável efeito de maior freqüência de recorrência e um mais amplo espectro de ação, que cobre todos os patógenos causadores de ITU. Os antibióticos mais comumente empregados no esquema de tratamento de três dias são a cefalexina, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina e associação trimetoprima-sulfametoxazol, sendo suas dosagens apresentadas na Tabela 3.

Mais recentemente foi iniciada comercialização de uma ciprofloxacina de liberação lenta, para dose única diária, com seu emprego preconizado para tratamento de curta duração (três dias) das ITU baixas, nas doses de 500 mg. Nos casos de pielonefrite a dose preconizada é de 1,0 g por tempo prolongado.


SMZ-TMT: sulfametoxazol e trimetoprima

Tratamento de longa duração
Os tratamentos de longa duração correspondem àqueles em que os antibióticos são usados num período de 7 a 14 dias, sendo esse o modelo tradicional do tratamento da ITU. Os antibióticos utilizados podem incluir todos os grupos anteriormente empregados nos esquemas de dose única ou curta duração, nas doses clássicas de cada um dos antibióticos

O tratamento da ITU com esse esquema é eficiente quanto à eliminação das bactérias envolvidas na sua etiologia, com reduzidas chances de resistência, permitindo uma maior possibilidade de aparecimento de efeitos colaterais dos antibióticos, além do aumento do custo do tratamento.

CONCLUSÃO

As avaliações bacteriológicas, baseadas nas concentrações urinárias mínimas dos antibióticos ativos contra os principais patógenos urinários, sugerem uma preferência para os antibióticos da classe das fluorquinolonas e como alternativa às associações trimetoprima-sulfametoxazol, quando a sensibilidade das urinoculturas demonstrarem sensibilidade ou mesmo antes desses resultados, já que esses patógenos mais comuns apresentam boa resposta ao seu tratamento empírico.

Os benefícios e as desvantagens de cada um dos tratamentos, considerados quanto à sua duração, foram apresentados a cada avaliação. Embora não haja consenso na literatura quanto o tempo ideal para o tratamento da ITU, as maiores críticas recaem sobre o tratamento em dose única, parecendo ser o tratamento com três dias de duração o que melhor combina as vantagens econômicas do tratamento de dose única, com menor chance de as bactérias apresentarem resistência, maior adesão ao tratamento e alcançam os benefícios do tratamento de longa duração, também sem os inconvenientes desses últimos com relação a custos do tratamento e o aparecimento dos efeitos colaterais dos antibióticos usados.


Bibliografia
1. Bergeron MG. Treatment of pyelonephritis in adults. Med Clin North Am 1995; 79:619-45.
2. Kunin CM. Sexual intercourse and urinary infections. N Engl J Med 1978; 298:336-7.
3. Dalbosco V, Srougi M, Dall’Oglio. Infecções do trato urinário. Rev Bras Med 2003; 60(6):320-36.
4. Kass, EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Amer Phys. 1956; 69:56-63.
5. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y, Nussinovitch M, Harel L, Amir J.Bacterial susceptibility to oral antibiotics in community acquired urinary tract infection. Arch Dis Child 2003; 88(3):215-8.
6. Turnidge J, Bell J, Biedenbach DJ, Jones RN. Pathogen occurence and antimicrobial resistence trends among urinary tract infection isolates in the Asia-Western Pacific Region: Report from the SENTRY Antimicrobial Survailence Program 1998-1999. Int J Antimicrob Agents 2002; 20(1):10-7.
7. Cox CE, Marbury TC, Pittman WG, Brown GL, Auerbach SM, Fox BC, YangJY. Uma comparação randomizada, duplo-cega, multicêntrica de gatifloxacina versus ciprofloxacina no tratamento de infecção complicada do trato urinário e pielonefrites. Clin Therap 2002; 24(2):223-36.
8. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Trends in antimicobial resistence among urinary tract infection isolates of Echerichia colifrom female out patients in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(8):2540-5.
9. Fihn SD. Accute uncomplicated urinary tract infection in women. New Engl J Med 2003; 349:259-66.
10. Trends in antibimicrobial resistence among urinary tract infection isolates of Echerichia coli from female outpatients in United States. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(8):2540-5.
11. Grünemberg RN, Brumfitt W. Single dose treatment of acute urinary tract infction: a controlled trail. British Medical Journal. 1967; 3:649-651.
12. Begg EJ, Peddie BA, Chambers ST, Boswell DR. Comparison of gentamicin dose regimen s using in vitro models. J of Antimicrob Chemother 1992; 29:427-33.
13. Stamm W. Baterial urinary tract infections in The Principles and Practice of Nephrology. Harry R Jacobson, Gary E Striker, Saulo Klahr Eds. Mosby, St Louis, 1995: 480-5.
14. Carvalho, FJW e Carvalho, HBC. Tratamento de curta duração da infecção urinária com ofloxacina. Rev Bras Med 1993; 50 (8):935-936.