|
Numeração de páginas na revista impressa: 21 à 27
Resumo
Objetivo: Avaliar autopercepção de portadores de ejaculação precoce (EP), repercussão da disfunção sobre desempenho e satisfação sexual do casal e benefícios esperados com o tratamento.
Métodos: Foi desenvolvido instrumento para acessar os objetivos do estudo. Ejaculadores precoces maiores de 18 anos foram recrutados, até completar amostra. Testes qui-quadrado e exato de Fisher verificaram associações entre EP e variáveis categóricas. Teste “t de Student” comparou médias das variáveis contínuas. Valores de p£0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados: A amostra foi constituída por 32 indivíduos, 53,1% com EP ao longo da vida (EPL) e 46,9% EP adquirida (EPA), para os quais a EP se caracteriza por: falta de controle (100,0% dos EPL 70,6% dos EPA), breve tempo intravaginal (66,7% e 52,9%) e preocupação em satisfazer a parceira (33,3% e 64,7%). Impactam a vida do paciente: falta de controle da ejaculação para 100,0% dos EPL e 94,2% dos EPA (p=0,53) pouco tempo de penetração 93,4% e 88,2% (p=0,63) sofrimento pessoal 86,7% e 94,1% (p = 0,45) insatisfação pessoal com o intercurso 86,7% e 76,5% (p=0,76) insatisfação da parceira 86,7% e 88,2% (p=0,99). Medicamento associado a psicoterapia foi o tratamento preferencial para 40,0% (EPL) e 35,3% (EPA). Mais controle ejaculatório, tempo dentro da vagina e satisfação da parceira são as principais expectativas quanto ao tratamento.
Conclusão: Para portadores de EPL, controle e tempo intravaginal são as características mais importantes de EP, enquanto aqueles com EPA valorizam controle e satisfação da parceira. Os dois grupos preferem tratamento combinado (medicação e psicoterapia), ainda que essa preferência não seja consenso.
Introdução
Desde sua primeira descrição na literatura médica em 1887, a ejaculação precoce (EP) tem recebido diversas e contraditórias considerações etiológicas, abordagens e tratamentos1. Na primeira metade do século XX foi considerada não mais do que uma anomalia peculiar, um distúrbio psicológico. Com as primeiras publicações da Psicanálise, passou a ser um sintoma de neurose, sanado por meio da resolução de conflitos inconscientes.
Esta teoria foi mais tarde questionada por Schapiro (1943), o qual postulou que a EP seria um distúrbio psicossomático. Credita-se a ele a identificação dos dois tipos de EP, hoje conhecidos como primário (ao longo da vida) e secundário (adquirido).
Nos anos 1970, Masters e Johnson defenderam que a EP resultava de comportamento aprendido e que a terapia comportamental, denominada técnica de squeeze, poderia curar a maioria dos casos2.
Na metade dos anos 1990, o advento dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) causou uma revolução no entendimento e tratamento da ejaculação precoce,1 inaugurando a teoria neurobiológica, bem como o tratamento medicamentoso dessa disfunção.
Durante a década de 1990 e o início dos anos 2000 a eficácia do tratamento farmacológico da EP foi pesquisada, buscando maior eficácia, menos efeitos adversos e menor interferência na espontaneidade sexual3,4.
A EP pode ser compreendida de duas diferentes formas, ou seja, por critérios objetivos ou subjetivos. Objetivamente, o tempo para ejaculação e o número de incursões penianas são as medidas mais utilizadas. Subjetivamente, a definição de EP se baseia na ejaculação antes que o homem e/ou sua parceria a desejem, bem como na sensação de falta de controle sobre a ejaculação, além de desconforto (sofrimento), insatisfação e dificuldades interpessoais do homem e sua(seu) parceira(o).5
Menor autoconfiança sexual, dificuldade em estabelecer vínculos e desconforto, devido à precocidade da ejaculação são algumas das características da EP que ultimamente têm merecido mais investigação6,7. Parceiras de homens com EP referem menor satisfação sexual8. Homens com EP declaram preocupação com o controle ejaculatório, ansiedade durante o intercurso e maiores níveis de dificuldades interpessoais7,9.
Os elementos acima referidos repercutem nas definições propostas para essa condição. O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 4ª edição, texto revisado (DSM-IV-TR) define EP como a ejaculação que ocorre com estímulo sexual mínimo antes, durante ou logo após a penetração, de forma persistente ou recorrente, e antes que o indivíduo a deseje. Essa condição também deve causar desconforto significativo e dificuldade no relacionamento e não pode ser devido a efeitos de alguma substância10. De acordo com a 2nd Consultation on Urological Disease (ICUD), EP é a ejaculação que ocorre de forma persistente ou recorrente com estímulo mínimo antes, durante ou logo após a penetração, mas antes que o homem deseje. Sobre essa condição o homem tem pouco ou nenhum controle voluntário, o que causa preocupação e desconforto para ele e/ou sua parceira11. O guia da Associação Urológica Americana para o manejo farmacológico da EP a define como a ejaculação que ocorre mais cedo que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando desconforto a um ou a ambos os parceiros12. Para a Organização Mundial da Saúde (CID-10), ejaculação precoce é a inabilidade de controle suficiente da ejaculação – para que ambos os parceiros aproveitem a interação – e a inabilidade para retardar a ejaculação, de modo a aproveitar suficientemente o relacionamento, bem como a ocorrência de ejaculação antes ou imediatamente depois do início do intercurso (tempo limite: antes ou durante os 15 segundos iniciais) e ejaculação que ocorre na ausência de ereção suficiente para o intercurso13.
Portanto, a CID-10 utiliza os critérios de controle e de curto tempo para a ejaculação, assim como quantifica o tempo de ejaculação para um mínimo de 15 segundos após a penetração14.
Em linhas gerais, não há EP se o homem consegue controlar sua ejaculação. Ou seja, se ele pode retardá-la até quando decida ejacular. Por outro lado, se um homem não tiver maior controle sobre sua ejaculação, mas ejacula muito tempo após a penetração, não apresenta ejaculação precoce15.
No sentido de identificar a duração dessa fase pré-ejaculatória no homem portador de EP foram desenvolvidos vários estudos16-18. Concluiu-se que o tempo de latência ejaculatória intravaginal (Intravaginal Ejaculatory Latency Time – IELT) menor do que um minuto indica latência inferior à da população geral14.
Como já referido, a EP foi descrita por Schapiro como uma entidade clínica ou uma síndrome, com dois tipos distintos (ao longo da vida e adquirido). Recentemente foram propostas duas outras síndromes de EP: “variação natural” e “disfunção ejaculatória tipo EP”19-21.
Variação natural
Constitui uma categoria de variabilidade natural do tempo para ejacular. Apesar de não ser patológica, a precocidade da ejaculação, nesses casos, é situacional e recorrente, ou seja, as experiências de menor habilidade para retardar a ejaculação se alternam com as ejaculações de tempo normal neste homem. Esse tipo parece não diferir da EP adquirida situacional.
Disfunção ejaculatória tipo EP
Caracterizada por sensação subjetiva de ejaculação rápida preocupação com ejacular precocemente IELT dentro de padrões normais ou até maior queixa relacionada a problemas de ordem psicológica ou relacional. Nesse caso, não há EP, mas excessiva preocupação com o tempo ejaculatório.
O presente estudo visou realizar um piloto. O interesse do piloto foi avaliar a autopercepção que homens portadores de EP, tanto ao longo da vida como adquirida, têm dessa disfunção e a sua repercussão sobre os relacionamentos afetivo-sexuais e sobre as parceiras.
Material e métodos
A amostra do estudo foi constituída por homens maiores de 18 anos com queixa de ejaculação precoce, que procuraram atendimento no ambulatório do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), em outubro de 2007. Os indivíduos que preencheram critérios para o diagnóstico de ejaculação precoce foram convidados a participar, de acordo com a ordem de chegada ao ambulatório do ProSex, até completar o número suficiente para um estudo piloto, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Cruz. Os sujeitos participantes foram orientados sobre os objetivos da pesquisa e a confidencialidade dos dados, bem como assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
De acordo com a revisão da literatura e as definições de consensos sobre ejaculação precoce, foi desenvolvido instrumento específico para acessar a autopercepção da ejaculação precoce, seu impacto sobre o desempenho e a satisfação sexual do homem e de sua parceira e os benefícios esperados com o tratamento. Este instrumento, cuja resposta deveria ser anônima e sem o auxílio do investigador, foi composto por 12 questões relacionadas a diferentes elementos que caracterizam a ejaculação precoce e 5 questões para a caracterização sociodemográfica da população pesquisada.
As informações coletadas foram trabalhadas no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 12.0). Utilizou-se o teste quiquadrado e o teste exato de Fisher para verificar as associações entre EP e as diversas variáveis categóricas pesquisadas. O teste “t de Student” para variáveis independentes foi utilizado para comparar médias das variáveis contínuas. Valores de “p” £ 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Tabela 1 – Distribuição dos graus de instrução em homens com EP ao longo da vida e EP adquirida
Tabela 2 – Distribuição do estado conjugal em homens com EP ao longo da vida e EP adquirida
Resultados
A amostra final ficou constituída por 32 indivíduos, sendo 53,1% de portadores de EP ao longo da vida (primária) e 46,9% de EP adquirida (secundária). A média etária foi respectivamente 42,7 anos (±12,6) e 42,2 anos (± 11,7).
Diferentes graus de instrução (de primeiro grau incompleto até superior completo) caracterizaram a amostra, tendo os portadores de EP ao longo da vida mais anos de instrução, conforme mostra a Tabela 1.
A orientação sexual dos portadores de EP ao longo da vida era 100% heterossexual, enquanto uma parcela (5,9%) dos portadores de EP adquirida referiu ser bissexual, o que torna essa amostra 94,1% heterossexual.
O estado conjugal desses homens é apresentado na Tabela 2 e aponta para uma maioria de casados, coabitantes e homens com parceria fixa.
A Tabela 3 mostra as respostas a seis afirmações, para as quais era solicitado à amostra opinar se eram verdadeiras ou falsas.
A respeito da frequência de atendimento médico de EP, comparada à de disfunção erétil (DE), a opinião desses indivíduos se dividiu, conforme mostra a Tabela 4.
Os resultados na Figura 1 mostram que na opinião dos portadores de EP ao longo da vida são facilitadores da busca por tratamento: iniciativa própria (73,3%), encaminhamento ao especialista (73,3%), incentivo da parceira (66,7%). Quanto aos portadores de EP adquirida, as respostas foram, respectivamente: 94,1%, 58,8% e 52,9% para esses mesmos quesitos. Os valores de “p” entre os dois grupos de pacientes foram 0,13, 0,38 e 0,43, respectivamente.
Tabela 3 – Opinião de homens com EP ao longo da vida e EP adquirida sobre aspectos da ejaculação precoce
Tabela 4 – Opinião da frequência de atendimento médico de EP e DE, de acordo com homens com EP ao longo da vida e EP adquirida
Tabela 5 – Tipos de tratamento preferidos por homens com EP ao longo da vida e EP adquirida
Figura 1 – Opinião quanto o que facilitaria a procura por tratamento, de acordo com homens com EP ao longo da vida e EP adquirida.
Constitui um obstáculo à busca por tratamento, para os portadores de EP ao longo da vida: não saber que EP é um problema de saúde (26,7%) achar que vai melhorar com o passar do tempo (26,7%) sentir-se envergonhado de falar desse assunto com o médico (20,0%) achar que o tratamento é oneroso (20,0%) não saber que há tratamento para EP (6,7%) achar que o tratamento não resolve o problema (6,7%). Para os portadores de EP adquirida, as porcentagens dessas respostas foram, respectivamente: 41,2%, 11,8%, 17,6%, 11,8%, 29,4% e 11,8%.
A totalidade (100,0%) dos ejaculadores precoces ao longo da vida referiram que o médico não pergunta espontaneamente sobre o desempenho sexual do paciente e 80% não questiona sobre EP. Já entre aqueles com EP adquirida, 64,7% referiram que o médico não pergunta sobre o desempenho sexual e, para 58,8%, o médico não investiga EP (Figura 2).
Para caracterizar a EP, os elementos mais citados pela amostra foram: falta de controle (100,0% dos EP ao longo da vida 70,6% dos portadores de EP adquirida), pouco tempo intravaginal (66,7% dos EP ao longo da vida 52,9% dos portadores de EP adquirida), preocupação em satisfazer a parceira (33,3% dos EP ao longo da vida64,7% dos portadores de EP adquirida), insatisfação pessoal (40,0% dos EP ao longo da vida 35,3% dos portadores de EP adquirida) e medo de perder o controle (26,7% dos EP ao longo da vida 17,6% dos portadores de EP adquirida) (Figura 3).
Figura 2 – Investigação do médico quanto ao desempenho sexual do paciente e/ou presença de EP, de acordo com homens com EP ao longo da vida e EP adquirida.
Figura 3 – Elementos que melhor caracterizam a EP, de acordo com homens com EP ao longo da vida e EP adquirida.
Figura 4 – Aspectos da EP que exercem maior impacto na vida do paciente, de acordo com homens com EP ao longo da vida e EP adquirida.
Figura 5 – O que homens com EP ao longo da vida e EP adquirida esperam do tratamento da ejaculação precoce.
Diferentes situações que caracterizam a EP exercem forte impacto sobre a vida do paciente, a saber: 100,0% dos EP ao longo da vida e 94,2% dos portadores de EP adquirida referiram falta de controle da ejaculação (p = 0,53) 93,4% dos EP ao longo da vida e 88,2% dos portadores de EP adquirida, pouco tempo de penetração (p = 0,63) 86,7% dos EP ao longo da vida e 94,1% dos portadores de EP adquirida, sofrimento pessoal (p = 0,45) 86,7% dos EP ao longo da vida e 76,5% dos portadores de EP adquirida, insatisfação pessoal com o intercurso (p = 0,76) 86,7% dos EP ao longo da vida e 88,2% dos portadores de EP adquirida, insatisfação da parceira com o intercurso (p = 0,99) (Figura 4).
A Tabela 5 mostra os tipos de tratamento de preferência da amostra, sendo o tratamento combinado o mais escolhido, ou seja, medicamento com psicoterapia (40,0% dos homens com EP ao longo da vida e 35,3% com EP adquirida) não sabem que tratamento escolher 13,3% e 17,6%, respectivamente. Nenhum paciente dessa amostra optou por relaxamento como possibilidade terapêutica preferida.
Dentre as expectativas sobre o tratamento (Figura 5), destacam-se: mais controle sobre a ejaculação (100,0% dos homens com EP ao longo da vida e 88,2% daqueles com EP adquirida, p = 0,27) mais tempo dentro da vagina (86,7% e 88,2%, respectivamente, p = 0,65) e mais satisfação da parceira (93,3% e 70,6%, respectivamente, p = 0,11).
Discussão
Estudos sobre a autopercepção do ejaculador precoce também foram desenvolvidos recentemente por outros pesquisadores. As causas da ejaculação precoce, avaliadas por seus portadores, por exemplo, foram objeto de investigação internacional que ouviu a opinião de 2.754 pacientes participantes do Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA)22. Sentir-se demasiado excitado sexualmente (48,7%), excessiva sensibilidade no contato físico (31,9%), baixa frequência sexual (30,6%) e ansiedade de desempenho (26,6%) foram as respostas mais frequentemente auto-atribuídas para o fato desses homens chegarem ao clímax muito rápido22. Portanto, nesse estudo, como no nosso, a falta de controle ejaculatório foi relevante na autopercepção da EP.
Corroborando essa autoavaliação, duas outras pesquisas, respectivamente de Patrick et al. e de Giuliano et al., compararam as características sexuais de homens americanos e europeus, com e sem EP. Observaram que a capacidade de controle ejaculatório foi significativamente menor nos ejaculadores precoces (tanto os americanos quanto os europeus), assim como foram mais evidentes a repercussão psicológica negativa, a insatisfação com o relacionamento sexual e as dificuldades interpessoais desses homens. Nesses últimos dois estudos, as parceiras também opinaram, apresentando respostas semelhantes às dos homens (com e sem ejaculação precoce) e com diferença significativa também entre os dois grupos de mulheres8,23.
Assim como foi feito neste nosso estudo piloto, Shabsigh e Perelman investigaram o impacto da ejaculação precoce e da disfunção erétil sobre a qualidade de vida e a satisfação sexual do homem, tendo encontrado significativa diferença entre portadores de ambas as disfunções e homens não disfuncionais24. Esses dados coincidem com nossos resultados, especialmente no que se refere à resposta que obtivemos à afirmação “homens com ejaculação precoce sofrem tanto quanto homens com falha de ereção (impotência), por causa do problema sexual”.
Nosso estudo piloto reuniu amostra bastante heterogênea, constituída por homens de diversos estados conjugais, níveis de instrução e faixas etárias, confirmando que a EP está presente em diferentes segmentos da população masculina, tal qual outros autores já haviam sugerido22,25-27.
Esta pequena amostra já denota, dada sua heterogeneidade, o insuficiente esclarecimento que os estudiosos têm a respeito da epidemiologia dessa disfunção, bem como a falta de consenso dos ejaculadores precoces quanto ao que seria a melhor opção terapêutica para seu caso. Todos estes aspectos heterogêneos e divergentes contrastam com a expectativa prevalente de um tratamento que ofereça, em especial, mais controle sobre a ejaculação.
Conclusão
Quase 100% dos homens com EP reconhecem que essa disfunção não está associada à idade, não é natural nem comum ao envelhecimento e não é problema de estilo de vida. Esses homens (especialmente aqueles com EP ao longo da vida) acreditam que os médicos deveriam lhes perguntar sobre saúde sexual. Para os portadores de EP ao longo da vida: controle e IELT são as características mais importantes da disfunção. Para aqueles com EP adquirida, controle e satisfação da parceira. Os dois grupos de ejaculadores precoces preferem o tratamento combinado (medicação e psicoterapia) e esperam desse tratamento: mais controle, mais tempo pré-ejaculatório e maior satisfação pessoal e da parceira.
|
