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Numeração de páginas na revista impressa: 44 à 50
Introdução
O câncer de próstata (CaP) se tornou um problema de saúde pública relevante no Brasil. Segundo dados oficiais disponíveis no Instituto Nacional do Câncer – INCA, o CaP ocupa o segundo lugar, superado apenas pelo câncer de pulmão, embora as estimativas para 2008 coloquem-no como sendo o mais incidente com 49 mil casos novos contra 29 mil dos cânceres do pulmão(1). Em 2005 foram registrados 46.330 casos novos de CaP, correspondendo a um risco estimado de 51 casos novos a cada 100.000 homens. Em 2008, o número de casos novos de câncer de próstata tenderá a 49.530, passando a um risco de 52 casos novos por 100.000 habitantes. Segundo a Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – FCECON –, o câncer de próstata apresentou uma taxa de 8,3% em 2006 e de 14,1% em 2007 de todos os cânceres avaliados na região(2).
A prostatectomia radical (PR) é o método de escolha para o tratamento do câncer de próstata localizado(3-8). Apesar da grande evolução técnica da PR, a disfunção erétil – DE, definida como a incapacidade persistente em obter ou manter uma ereção suficiente para uma relação sexual satisfatória(9) – tem sido descrita como a sequela cirúrgica mais frequentemente observada no pós-operatório, com taxas variando de 30% a 50%, interferindo diretamente na qualidade de vida dos pacientes(10,11).
Métodos
Utilizado a base de dados Pubmed (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) foram selecionados 17 artigos utilizando as seguintes palavras-chave: erectile dysfunction, radical prostatectomy e preservation of sexual function.
Resultados
Em 1982, Walsh & Donker demonstraram que a DE pós-PR é causada pela lesão das fibras do plexo nervoso pélvico, responsável pela inervação autonômica do corpo cavernoso. Em 1985, Lepor et al. descreveram um detalhado modelo tridimensional do curso dos nervos cavernosos na região prostática. A técnica da PR foi então modificada para se evitar a lesão do plexo nervoso e preservar a potência(12,13,6).
Seria de se esperar que os resultados obtidos apontassem uma diminuição significativa da DE, contudo os resultados não foram os esperados. Há estudos indicando uma taxa de sucesso superior a 60%, enquanto outros apontam para menos de 20%(12,14).
Isso pode ocorrer devido a variabilidade dos métodos escolhidos, sendo que a preservação da função sexual depende de fatores tais como a idade, a função sexual antes da cirurgia, a natureza e extensão da preservação nervosa, a presença de comorbidades e a experiência do cirurgião(4,5).
O número de fibras preservadas está relacionado diretamente aos resultados e é considerado um dos pontos cruciais na preservação da potência sexual(4,5,15). Segundo Davila, a alta proporção de DE é causada pelo dano, suave ou brusco, durante a dissecção pélvica e/ou pela pobre visualização(16). A preservação bilateral do NVB apresenta melhores resultados quanto à recuperação da função sexual. Kundu et al. encontraram a recuperação da potência em 78% dos pacientes com preservação bilateral dos feixes contra 53% nos pacientes com preservação unilateral. Já os resultados encontrados por Noldus et al. foram 51,7% e 16,1% de potência em homens com preservação nervosa bilateral e unilateral, respectivamente. Outro fator importante destacado por alguns autores é o fato de melhora da recuperação da continência urinária pelos pacientes onde o NVB é preservado bilateral, reforçando a importância de sua preservação(14,16).
Outra variável de grande importância destacada por alguns grupos é a energia térmica pelo eletrocautério monopolar e também pela dissecção bipolar diatérmica. Ambos provocam efeitos deletérios sobre a função do nervo cavernoso por lesão direta e pela propagação da energia térmica. A taxa de recuperação da potência foi de um quinto da observada naqueles pacientes submetidos a uma prostatectomia radical sem o uso de cautério durante a liberação do NVB(17).
Deve-se levar em conta também a variabilidade anatômica do nervo cavernoso. Um estudo anatômico verificou a dispersão dos nervos em todas as partes da fáscia de Denonvilliers, dificultando a visualização do paquete vasculonervoso. Outro estudo observou uma relativa compactação em nível médio-prostático, apesar de se tornarem extensas quando se aproximam do ápice da próstata(4). De acordo com a Figura 1, pode-se observar a anatomia e de como é importante a identificação da fáscia prostática numa cirurgia preservadora do paquete vasculonervoso.
Figura 1 – Anatomia topográfica da região prostática mostrando a intricada relação do NVB em nível médio e ápice prostático. Retirado de Campbell.
A estimulação elétrica foi aventada como uma possibilidade de, no intraoperatório, oferecer ao cirurgião informações que facilitariam a dissecção por estímulo direto de áreas específicas do trajeto das fibras neurais no sentido de se preservar o NVB. Tsujimura et al. verificaram a relação da estimulação elétrica e observaram queem 13,2% essas variáveis estavam em desacordo com o observado pelo cirurgião(4). Outro estudo menciona que a avaliação macroanatômica do cirurgião não se correlacionou com a estimulação elétrica em 20,6%. Esta avaliação ocorreu pela medição da tumescência do pênis durante a estimulação elétrica do nervo cavernoso a partir do instrumento cirúrgico denominado CaverMap, cujos resultados práticos foram inferiores aos esperados(4).
Figura 2 – Mobilização do NVB. Retirado de Chuang et al., 2005.
Figura 3 – O NVB do lado esquerdo foi exposto com a rotação medial da próstata e a dissecção do ápice até o pedículo vascular posterior. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.
Figura 4 – Continuação do procedimento anterior, mostrando a liberação da próstata da superfície anterior do reto. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.
Figura 5 – Incisão da fáscia lateralmente ao NVB permitindo vasta excisão de tecido periprostático, contudo não preservando o NVB. Retirado de Novick, Operative Urology, 2006.
Estudos experimentais utilizaram marcadores fluorescentes em ratos com o intuito de investigar e avaliar a neuroanatomia na região ganglionar pélvica(16). Eles propuseram o uso do marcador Fluoro-Gold no pênis de rato dois a três dias antes da cirurgia pélvica para ajudar a identificar o plexo neurovascular sob a luz fluorescente com resultados promissores(16).
Ainda há de se pensar no possível comprometimento visual pela gordura, fibrose, próstata volumosa, sangue e pequenos ramos nervosos que não são evidentes ao olho humano(16).
Outra indicação em relação à melhora visual, mais ao alcance presente, é a magnificação da imagem com o uso de lupa binocular de aumentos entre quatro a seis vezes. Ao utilizar esse artifício, pode-se realizar a liberação do paquete vasculonervoso com mais segurança. Isso porque o paquete emite numerosos micropedículos que, se danificados, comprometem a provisão ao nervo cavernoso(12). O uso da lupa com a técnica de liberação antecipada do NVB, seguindo a divisão da uretra anterior aumentou a potência global, assim como o tempo para atingir a potência(12).
Figura 6 – A) Tração no cateter instalado na uretra até a bexiga permitindo o fácil isolamento dos pedículos vasculares laterais B) Controle com clipes e C) Exposição do aspecto lateral da vesícula seminal. Retirado de Masterson et al., 2007.
Figura 7 – Dissecção do NVB do ápice até a vesícula seminal. Masterson et al., 2007.
Outras técnicas também vêm sendo utilizadas, como a mobilização do NVB do ápice da próstata até acima do nível das vesículas seminais, antes da divisão uretral e mobilização da próstata, como pode ser observado nas Figuras 2 a 5. Em seguida, a fáscia de Denonvilliers sofre incisão ao longo do comprimento inteiro com a lateralização do NVB, como pode ser verificado nas Figuras 6 e 7. Esta opção visa a diminuição da tensão excessiva, evitando dano pela tração e consequente atraso na recuperação da função erétil. O resultado esteve associado a um tempo mais curto no retorno da função erétil, embora mais estudos tenham que ser realizados e com maior número de pacientes(13).
Em um importante estudo a potência sexual foi relatada de 43% a 84% dos pacientes avaliados, utilizando-se o escore internacional de função erétil, aplicado antes da cirurgia. Todavia, dos 300 pacientes que informaram possuir plena potência, apenas 43% tinham uma função erétil normal(14). Segundo Dubbelman, a taxa média de recuperação foi de 19%, independente da técnica adotada(14).
Alguns detalhes técnicos transoperatórios têm sido propostos para maior preservação da função erétil, destacando-se a ligadura alta do plexo de Santorini, preservação do aparelho esfincteriano estriado, ligadura dos vasos prostáticos laterais, evitando-se utilização de fontes térmicas (bisturi elétrico), tem sido bem descritas como melhora na função erétil(5,11,14). Outro ponto é rebater ínfero-lateralmente a fáscia prostática, deslocando conjuntamente o NVB inferiormente diminuindo a chance de lesão(5). Este conjunto de medidas técnicas, contudo, podem estar associados a um maior sangramento e maior tempo cirúrgico(5).
A prostatectomia por meio de cirurgia robótica é uma tecnologia que permite a visualização tridimensional das estruturas. Possui eficácia oncológica similar à técnica convencional, além de possuir outros benefícios como maior amplitude de movimentos (quando comparada a cirurgia laparoscópica), menor perda sanguínea, redução da dor e menor tempo de permanência hospitalar(17) .
A fisiopatologia da DE pós-prostatectomia também inclui o dano tecidual induzido pela deficiência na oxigenação do corpo cavernoso. O uso profilático de vasodilatadores tem sido proposto para promover oxigenação adequada ao corpo cavernoso e prevenir a fibrose após a cirurgia. Tratamento farmacológico tem sido utilizado para melhorar os resultados na recuperação da função sexual após a cirurgia. O tratamento farmacológico se mostrou mais efetivo em pacientes jovens que tiveram preservação bilateral. Dentre as drogas usadas estão principalmente os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I), cuja ação implica no aumento de óxido nítrico nas células musculares lisas do corpo cavernoso e a administração intracavernosa ou intrauretral de alprostadil(6).
Conclusão
A utilização de técnica cirúrgica meticulosa associada ao conhecimento preciso da anatomia do nervo cavernoso é essencial para sua preservação durante a PR em seus diferentes acessos, resultando em um melhor prognóstico quanto a recuperação da função erétil. Nos casos dos acessos não assistidos por vídeo (retropúbico e perineal), a utilização da lupa binocular com aumentos de quatro a seis vezes maior visibilidade e melhora da função erétil pós-PR. A utilização de fármacos no sentido de oxigenar os corpos cavernosos logo após a cirurgia também se tem mostrado ferramenta importante na recuperação precoce da função erétil.
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1. INCA (Instituto Nacional do Câncer). Ministério da Saúde, Brasil. Disponível em: http://www.inca.gov.br – Epidemiologia do câncer de próstata no Brasil.
2. FCECON – (Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas). Principais Neoplasias Malignas Diagnosticadas nos Anos de 2006 e 2007.Serviço de Estatística e Epidemiologia. Disponível em: ttp://www.fcecon.am.gov.br/programas_02.php?cod=5852381. Acesso em 05/10/2008.
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