Quando emitir a DO?

1. Em todos os óbitos (natural ou violento).
2. Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.
3. No óbito fetal, se a gestação tiver duração ³ 20 semanas ou o feto tiver peso ³ 500 g, ou estatura > 25 centímetros(3).

Para que servem as estatísticas de mortalidade?

A mortalidade foi o primeiro indicador utilizado em avaliações de saúde coletiva e ainda hoje é o mais empregado, pelo fato da morte ser objetivamente definida e registrada(4).

As estatísticas de mortalidade são de grande relevância em saúde pública, pois, através delas, é possível analisar as condições de saúde de uma população, identificar grupos de risco e, por conseguinte, planejar e implantar programas de saúde pública, avaliar a eficácia dos mesmos e financiar pesquisas e trabalhos científicos. É a partir das informações obtidas dos registros das causas de morte que o governo prioriza despesas com a saúde, investindo em programas de prevenção de doenças específicas e problemas de saúde, por isso é muito importante que as informações sobre as causas de morte sejam precisas e completas(5).

Um pouco de história…

Os primeiros registros de causa de morte
A prática de anotação da causa da morte, quando da ocorrência do evento, iniciou no final do século XVI em Londres, na Inglaterra, pelos párocos locais, durante a epidemia de peste, devido à necessidade de se conhecer o número de óbitos por aquela doença. No final do século XVII esta prática passou a ser ato médico e se tornara rotina em várias cidades da Europa. No início do século XVIII começa a despertar um “interesse científico” na comparação das causas de mortes entre as várias cidades(1). A partir de então gerou-se a necessidade de se definir universalmente o significado de “causa de morte”, de se criar um instrumento padrão para a declaração desta causa pelos médicos e de se uniformizar internacionalmente uma classificação de causas de morte.

A primeira tentativa de uniformizar uma lista internacional de causas de morte ocorreu em 1853, no primeiro Congresso Internacional de Estatística, em Bruxelas porém, só 40 anos depois, em 1893, foi aprovada a primeira classificação internacional de causas de morte, preparada por Jacques Bertillon, a princípio chamada Classificação de Causas de Morte de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte, em reunião do Instituto Internacional de Estatística, em Chicago, a qual foi adotada por vários países e que passaria a ter revisões periódicas.

Para que fosse possível a comparabilidade das causas de morte entre os vários países era também necessário padronizar a forma de coleta dos dados de mortalidade, ou seja, uniformizar o instrumento de notificação dos dados de mortalidade, a declaração de óbito. Até então as causas de morte eram atestadas em diferentes modelos de declarações de óbitos, nos diversos países. Em 1925, a Organização da Saúde da Liga das Nações sugeriu a adoção de um modelo único de atestado de óbito. Nesse modelo seria anotado, em primeiro lugar, a causa que conduziu diretamente à morte (causa imediata, direta ou terminal) e, a seguir, os estados patológicos antecedentes àquela, caso existissem, ficando assim a causa primária (básica) em último lugar, de cima para baixo no atestado.

O conceito de causa básica de morte
Em 1948, na Conferência Internacional para a Sexta Revisão das Listas Internacionais de Doenças e Causas de Morte, organizada pela OMS (Organização Mundial da Saúde), foi acordado que a causa da morte a ser tabulada seria a principal causa da morte, a causa básica de morte a qual foi, nessa ocasião, conceituada pela OMS como: “(a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”(6). As estatísticas de mortalidade, segundo a causa básica, pressupunham para cada óbito uma única causa. Para determinação da causa da morte, quando duas ou mais causas de morte estivessem relatadas no atestado de óbito, foram aprovadas regras internacionais para a seleção da causa básica do óbito. Foram também aprovadas listas especiais de tabulação dos dados de morbidade e mortalidade. Nesta Conferência também foi aprovada a padronização internacional da parte dos formulários de óbito referentes à causa de morte adotada como “Modelo Internacional de Atestado Médico da Causa de Morte”. O modelo constava de duas partes: Parte I – inicialmente, com três linhas onde deveria estar declarada, em último lugar, a causa básica, precedida das consequências e complicações e Parte II – onde deveriam ser informados outros estados patológicos significativos que interferiram no curso do processo mórbido, porém, não relacionadas diretamente à doença, as chamadas causas contribuintes.

A Sexta Conferência de Revisão Decenal foi, pois, um marco nas estatísticas vitais e de saúde internacionais, a partir da qual se passou a usar, internacionalmente, o mesmo modelo de atestado médico, a mesma definição para a causa a ser tabulada e os mesmos procedimentos para a identificação destas causas. Além disso, foi desta Conferência que partiu a recomendação para que os países estabelecessem comitês nacionais de estatísticas vitais e de saúde para coordenar as atividades estatísticas em cada país e entre estes e a Organização Mundial da Saúde.

A definição de causas de morte
Tabular apenas a causa básica de morte apresenta as vantagens de se trabalhar com dados estatísticos simples, de fácil compreensão e comparabilidade no entanto, fatores de risco adicionais são também significativos e devem ser registrados. Embora tradicionalmente uma única causa de morte (básica) seja selecionada para cada óbito, a OMS, em 1967, reconhecendo a importância de se registrar no atestado médico todas as condições mórbidas relacionadas com o óbito, define as causas de morte como: “todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que ou produziram a morte ou contribuíram para ela e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões”, de modo que o médico atestante não selecionasse algumas afecções em detrimento de outras, mas, a seleção fosse realizada de acordo com as regras internacionais de seleção e de aprimoramento(7).

Deve-se, portanto, registrar na DO, além da causa básica de morte, todas as causas (causas associadas de morte), ou seja, todas as doenças ou estados mórbidos que desempenharam um papel no processo mórbido que conduziu à morte, de modo a possibilitar pelo estudo destas o conhecimento da complexidade das afecções por ocasião da morte. A análise das causas associadas de morte, e não apenas da causa básica, permite ações preventivas dirigidas não somente à causa básica do óbito, mas também ações direcionadas às demais causas, ampliando, dessa forma, o espectro de possíveis ações preventivas do óbito(8).

No Brasil
Em nosso país, a introdução do “Modelo Internacional de Atestado Médico de Causa de Morte” ocorreu em 1950. Apesar da padronização do registro das causas de morte, os demais dados do atestado de óbito não eram uniformes, existindo vários modelos de atestado de óbito, de cores e tamanhos diferentes. Não havia, no Brasil, um sistema nacional de estatísticas vitais, sendo as próprias Secretarias Estaduais de Saúde, planejamento e entidades similares os órgãos responsáveis pela coleta, tabulação e divulgação dos dados relativos aos óbitos.

Em 1976, com o objetivo de integrar e uniformizar todos os serviços estaduais de operações de dados de óbitos, o Ministério da Saúde, criou o SIM (Sistema de Informações de Mortalidade). Com a criação do SIM, foi introduzido um formulário padrão, denominado “Declaração de Óbito” (DO) utilizado até os dias de hoje. A DO, além de incluir o “Modelo Internacional de Atestado Médico de Causa de Morte” na parte relativa às causas de morte, padronizava também as informações referentes à identificação e outras, tornando uniforme a maneira de coletar os dados sobre os falecidos no país.

A DO atual

A DO é composta por três vias autocopiativas, pré-numeradas sequencialmente, fornecidas pelo Ministério da Saúde e distribuídas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

O modelo atual da DO consta de nove blocos de informações (I-IX) de preenchimento obrigatório, a saber (Figura 2):

I. Este bloco se destina a colher informações sobre o Cartório do Registro Civil onde foi registrado o falecimento. O preenchimento deste bloco é da exclusividade do Oficial do Registro Civil.
II. Identificação do falecido: Este bloco se destina a colher informações gerais sobre a identidade do falecido e dos pais, em caso de óbito fetal ou de menor de um ano.
III. Residência: Endereço habitual.
IV. Local de ocorrência do óbito. Destina-se a colher informações sobre o local (área física e não geográfica) onde ocorreu o óbito.
V. Específico para óbitos fetais e de menores de um ano: são dados extremamente importantes para estudos da saúde materno-infantil. Este bloco se destina a colher informações sobre a mãe, no que se refere à idade, grau de escolaridade, ocupação, gestação, tipo de parto e peso ao nascer. Deve ser obrigatoriamente preenchido em casos de óbito fetal ou óbito em menor que um ano.
VI. Condições e causas do óbito. Destina-se a qualificar as condições e causas que provocaram a morte ou contribuíram para mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito. Este bloco é denominado atestado de óbito e contempla o modelo adotado pela Organização Mundial da Saúde – OMS, desde 1948. Em relação ao modelo prévio foi acrescentado na parte I do atestado médico mais uma linha (d), em 1999. Dar especial atenção a óbitos de mulheres em idade fértil ao preencher os campos respectivos (43 e 44 do modelo vigente), visando estudos sobre mortalidade materna. O preenchimento deste bloco é da responsabilidade exclusiva do médico e deve ser preenchido para qualquer tipo de óbito, fetal ou não fetal.
VII. É destinado a colher informações básicas sobre o médico que assina a Declaração de Óbito. Os dados do médico que assinou a DO são importantes e devem ser preenchidos de maneira legível, pois se trata de documento oficial, cujo responsável é o médico. Para elucidação de dúvidas sobre informações prestadas, o médico poderá ser contatado pelos órgãos competentes.
VIII. Causas externas: Os campos deverão ser preenchidos sempre que se tratar de morte decorrente de lesões causadas por homicídios, suicídios, acidentes ou mortes suspeitas. As informações relativas às mortes violentas e acidentais (não naturais) são de grande importância epidemiológica e são um complemento ao bloco VI – Condições e Causas do Óbito. Correspondem ao capítulo XX da CID-10 – Causas Externas de Morbidade e Mortalidade.
IX. Este bloco deverá ser preenchido no caso de óbitos ocorridos em localidades onde não exista médico, quando, então, o registro oficial do óbito será feito por duas testemunhas.

Fluxo da DO

A primeira via da DO vai para a Repartição Estatística. Na Repartição Estatística muitos itens da DO são codificados e armazenados, em computadores, constituindo-se na base de dados, a partir da qual os Órgãos Oficiais de Estatísticas Vitais obtêm as informações. A segunda via é arquivada no Cartório de Registro Civil e substituída, posteriormente, pela Certidão de óbito, que será utilizada para providências legais. A terceira via permanece na unidade notificadora do óbito(9) (Figura 3).
· 1ª via – Repartição Estatística, para subsidiar o Sistema de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde (fins estatísticos).
· 2ª via – Cartório do Registro Civil – Arquivada.
· 3ª via – Permanece na Unidade Notificadora (estabelecimento de saúde, Instituto Médico Legal ou Serviço de Verificação de Óbitos) para ser anexada à documentação médica do falecido.
Este fluxo pode variar em função do tipo e local de ocorrência do óbito.

Como preencher corretamente a DO

1. A DO é impressa em papel especial carbonado, em três vias, e antes de ser preenchida o conjunto deverá ser destacado do bloco.
2. O preenchimento deve ser feito à máquina ou em letra de fôrma com caneta esferográfica.
3. Devem ser evitadas, sempre que possível, emendas ou rasuras. Caso isso ocorra, o conjunto deve ser anulado e encaminhado ao setor de processamento para controle.
4. Evitar deixar campos em branco, colocando o código correspondente a Ignorado, ou um traço (-), quando não se conhecer a informação solicitada ou não se aplicar ao item correspondente.
Alguns pontos merecem destaque no preenchimento do bloco VI da DO:
1. Devem ser anotadas todas as causas de morte, de conhecimento do médico, de acordo com a definição da OMS, ou seja, “todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que ou produziram a morte ou contribuíram para ela e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões”
2. Deve-se anotar uma causa por linha
3. Deve-se registrar uma sequência causal de estados mórbidos. A causa imediata da morte, isto é, a causa que conduziu diretamente à morte deve ser anotada na linha (a) da Parte I. Independente do número de linhas usadas para completar a Parte I, na última linha preenchida deve estar a doença (afecção) que iniciou a cadeia de eventos que levou à morte, a causa básica da morte. Se mais de uma linha for usada, na primeira linha é anotada a causa imediata da morte, que deve representar a doença final (afecção) ou complicação que estava presente no momento da morte. Se mais de duas linhas forem completadas, cada linha entre a causa imediata e a causa básica da morte constará uma causa intermediária da morte assim, em um atestado onde constem quatro causas de morte na Parte I, nas linhas (b) e (c) deve-se anotar as causas que ocasionaram a causa informada em (a) e, na última linha da parte I, a linha (d), deve-se informar a causa básica da morte de modo a se estabelecer uma sequência, de baixo para cima, a partir da causa básica da morte até a causa imediata da morte (Figuras 4 e 5)
4. Na parte II devem ser declaradas outras condições mórbidas preexistentes que contribuíram para a morte do paciente, sem estarem, contudo, relacionadas diretamente com a morte, ou seja, não entraram na sequência causal declarada na parte I. É controverso se deve ou não utilizar esta parte do atestado para o registro de fatores de risco importantes
5. É importante registrar, junto a cada causa, a duração de tempo aproximado da doença, pois esta informação ajudará na seleção da causa básica de morte.

No óbito por causas externas o médico legista deve declarar, na parte I, linha a, como causa terminal, a natureza da lesão. Na parte I, linha b, como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência responsável pela lesão que causou a morte.

O CID referente a cada diagnóstico será preenchido pelos codificadores de causas de morte.

Figura 2 – Modelo da atual Declaração de Óbito.

Figura 3 – Fluxo de informação para óbitos.

Figura 4 – Representação do campo 49 da DO.

Figura 5 – Reprodução do campo 49 da DO com registros de causas de morte.

Codificação e seleção das causas básicas de morte

Para identificar a causa básica de morte utilizam-jjse regras de seleção e de modificação e as disposições correlatas da Revisão em vigor da Classificação Estatística Internacional de Doenças, atualmente CID-10. Esse trabalho de identificação e atribuição de um código da CID à causa básica é realizado pelo codificador de causas de morte, nas repartições estatísticas.
Os codificadores de causas básicas de morte são técnicos que recebem treinamento especializado em cursos apropriados, segundo padronização da OMS, para interpretar as informações médicas do atestado de óbito e aplicar as regras de seleção, aprimoramento e as disposições sobre mortalidade, de modo a selecionar a causa básica de cada óbito. Se as causas da morte são registradas de forma incorreta ou sem clareza, o indivíduo que a classifica e codifica, muito provavelmente irá inserir a informação na base de dados de maneira que não refletirá a verdadeira causa da morte.

As regras de seleção da causa básica permitem a identificação da mesma considerando a posição das afecções mencionadas pelo médico no Modelo Internacional de Atestado Médico e a relação causal entre as mesmas. As regras de modificação têm a finalidade de aprimorar a informação sobre a causa básica de morte, dando preferência a determinadas afecções em detrimento de outras ou associando duas ou mais afecções, segundo uma rubrica da Classificação Internacional de Doenças(10).

Dificuldades e problemas relacionados ao trabalho dos codificadores, limitações das estatísticas de mortalidade baseada apenas na causa básica e outras necessidades para processar os dados de mortalidade levaram ao desenvolvimento de programas de computação desenhados para identificar as causas de morte.

Um destes programas foi desenvolvido pelo National Center for Health Statistics (NCHS), dos Estados Unidos da América do Norte, e recebeu a designação de ACME (Automated Classification of Medical Entities). Este sistema garantiu maior precisão e qualidade para identificação e codificação das causas básicas de morte, por meio de tabelas de decisão que incluem a estrutura do código da CID, relações etiológicas entre os itens representados pelos códigos e pelo processo, estes de acordo com as regras de codificação de mortalidade(11). O sistema ACME foi introduzido, em 1983, no Estado de São Paulo, através da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados – SEADE, órgão responsável pelas estatísticas vitais, sendo utilizado até 1995.

A partir de 1996, com a introdução no Brasil da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à Saúde (CID-10), a versão do ACME se tornou incompatível, pois na CID-10 os códigos das afecções passaram a ser alfanuméricos. Com a incompatibilidade do sistema ACME, desenvolveu-se, então, uma versão especial do Sistema de Seleção de Causa Básica (SCB), adaptado para a CID-10, o SCB-10. O sistema SCB-10 foi desenvolvido em cooperação com o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças da Universidade de São Paulo e é utilizado atualmente para a seleção automática das causas básicas de morte(12).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Exemplos de como preencher corretamente o bloco VI da DO

Os exemplos a seguir foram extraídos do Manual da Fundação Nacional de Saúde(13).

1. Paciente tinha febre tifoide e apresentou perfuração intestinal, falecendo em consequência de peritonite. Neste caso, a causa básica é febre tifoide e as complicações, ou causas consequenciais, são a perfuração intestinal e a peritonite. Esta última é chamada consequencial terminal ou simplesmente causa terminal. O atestado deverá ser preenchido conforme a Figura 6.
2. A criança apresentou sarampo e teve como complicação broncopneumonia, falecendo em consequência desta. Neste caso a causa básica, sarampo, deu origem à broncopneumonia, que foi a causa terminal. O atestado poderá ser preenchido como indicado na Figura 7, sendo que a causa básica foi registrada na alínea “b”, ficando as demais em branco.
3. Pedestre atingido por caminhão sofreu fraturas múltiplas, falecendo em consequência do choque traumático. Neste caso, a causa básica é pedestre golpeado por caminhão (acidente de trânsito), conforme a Figura 8.
4. Falecimento de homem com traumatismo craniencefálico como consequência de disparo intencional de arma de fogo. A causa básica é a causa externa, conforme a Figura 9.
5. Falecimento de homem com choque hemorrágico devido a esmagamento de órgãos internos, causado pelo impacto de queda de árvore sobre seu corpo (Figura 10).
6. Criança de seis meses deu entrada no Pronto-Socorro com história de três dias de diarreia, que se intensificou nas últimas doze horas. Examinada, mostrava-se desidratada, prostrada, reagindo pouco aos estímulos, com choro débil. Foi iniciada a reidratação, porém a criança faleceu quarenta e cinco minutos após a internação. O exame físico revelou, além dos sinais de intensa desidratação, evidências de desnutrição. O preenchimento deve ser feito conforme a Figura 11.
7. Membranas rompidas prematuramente com 33 semanas de gestação. Desenvolvimento de infecção intrauterina. A mãe entrou em trabalho departo cinco dias após a ruptura das membranas. O feto faleceu neste período. Neste caso, as causas de morte estão descritas na Figura 12.
8. Mulher com diabetes mellitus desenvolveu uma toxemia grave durante a gravidez. A placenta descolou prematuramente, foi realizada uma cesária e o feto morreu durante esse período. O preenchimento da causa de morte deve ser feito como mostra a Figura 13.
9. Paciente era portador de esclerose múltipla e tinha uma sonda vesical de demora por causa de uma bexiga neurogênica, o que resultou numa infecção urinária. Um preenchimento completo e preciso do campo 49 está demonstrado na Figura 14.

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Reconhece-se, atualmente, o esforço empreendido por algumas escolas médicas no sentido de ensinar os estudantes de Medicina e médicos a preencherem corretamente a DO. Vale ressaltar que neste intuito a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, por meio do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC 2002, criou um site bastante elucidativo de como preencher corretamente a DO, esclarecendo as principais dúvidas dos profissionais a esse respeito(14).

Encerramos com as palavras do presidente do Conselho Federal de Medicina, Edson de Oliveira Andrade referindo-se a DO: “Este documento, cuja importância somente é igualada pela certidão de nascimento, não é apenas algo que atesta o fechamento das cortinas da existência ele possui um significado muito maior e mais amplo. Ele é um instrumento de vida. A declaração de óbito é uma voz que transcende a finitude do ser e permite que a vida retratada em seus últimos instantes possa continuar a serviço da vida. Para além dos aspectos jurídicos que encerra, a declaração de óbito é um instrumento imprescindível para a construção de qualquer tipo de planejamento de saúde. E uma política de saúde adequada pode significar a diferença entre a vida e a morte para muitas pessoas. O seu correto preenchimento pelos médicos é, portanto, um imperativo ético”(3).

Registrar corretamente as causas de morte, mais do que um ato médico obrigatório, representa, pois, um compromisso ético com a vida humana.