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Numeração de páginas na revista impressa: 17 à 26
Resumo
O ferro é importante mineral participante de vários processos em nosso organismo. Sua deficiência tem ainda alta prevalência, ocorrendo em várias fases da vida, desde lactente, infância, adolescência, vida adulta, idoso, gravidez e lactação. Pode levar a patologias de diversas intensidades e associar-se a relevantes complicações clÍnicas, sociais e econômicas. O diagnóstico da deficiência de ferro deve ser diferenciado de outros tipos de anemia através de adequado arsenal laboratorial. O tratamento com diversas formas e vias de administração de ferro é efetivo, devendo ainda ser uma preocupação de todo médico.
Introdução
A dependência crítica do organismo humano pelo ferro fez com que os organismos superiores desenvolvessem, durante o processo de evolução natural, mecanismos elaborados que permitissem absorção eficiente, transporte e distribuição, armazenamento e conservação do ferro no organismo. Distúrbios em quaisquer destes mecanismos podem resultar em deficiência ou acúmulo de ferro no organismo.
Funções metabólicas do ferro
O ferro é um elemento essencial na maioria dos processos fisiológicos do organismo humano, desempenhando função central no metabolismo energético celular. Ele atua na produção de energia oxidativa, no transporte de oxigênio através da hemoglobina armazena oxigênio na mioglobina da fibra muscular intervém nas reações de transferência de elétrons, inclusive na da respiração celular da mitocôndria tem papel fundamental na inativação de radicais livres e na síntese de DNA(1).
Fisiologicamente é encontrado na forma ferrosa (Fe++) ou férrica (Fe+++) e pode coexistir funcionando, alternativamente, ora como agente oxidante, ora como agente redutor dentro de um mesmo sistema.
Devido à grande capacidade reativa, tanto do íon férrico como do ferroso, o ferro é, praticamente, encontrado no organismo ligado às proteínas de transporte ou de armazenamento ou como componente funcional de compostos heme e de metaloenzimas. Esses compostos previnem ou limitam a participação do ferro em reações oxidativas que podem causar dano ao organismo e são de vital importância para o suprimento de oxigênio aos tecidos(1,2).
Captação e transporte do ferro através do enterócito
Para que o organismo utilize o ferro, é necessário que ele seja captado, interiorizado e entregue à célula sob a forma solúvel. As três proteínas que têm a função de captar, transportar e armazenar o ferro, garantindo sua biodisponibilidade, são a transferrina, o receptor da transferrina e a ferritina(3,4).
A absorção do ferro se dá principalmente no duodeno e na porção proximal do jejuno. Em adultos normais, a quantidade de ferro absorvida diariamente (1a 2 mg) equivale à quantidade excretada e o ferro do organismo é continuamente reciclado através de um eficiente processo de reutilização desse metal pelo sistema reticuloendotelial.
Na superfície apical do enterócito duodenal o íon férrico proveniente da dieta, pela ação da enzima redutase férrica (citocromo b duodenal), transforma-se em íon ferroso e alcança o citoplasma por intermédio da proteína transportadora de metal divalente-1 (DMT-1).
No enterócito o ferro pode ser captado pela apoferritina e armazenado sob a forma de ferritina, constituindo o compartimento lábil de onde o ferro é facilmente mobilizável ou transportado até a membrana basolateral em que é oxidado pela enzima denominada hefaestina e transferido para o plasma(2,3,5).
Regulação da absorção do ferro
Vários fatores influenciam a quantidade de ferro diariamente absorvida. Destacam-se entre os mais importantes: o conteúdo de ferro na dieta a biodisponibilidade deste ferro, ou seja, a quantidade de ferro-hemínico e não hemínico a presença de fatores na dieta que influenciam a biodisponibilidade do ferro a quantidade de ferro presente no organismo a atividade eritropoiética as secreções gástricas, biliares e pancreáticas a motilidade intestinal e a capacidade absortiva da mucosa do intestino delgado(3,4).
O estoque do ferro no organismo parece ser o fator que mais diretamente influi na absorção do ferro. Assim, a redução dos depósitos de ferro do organismo determina um aumento da absorção intestinal, assim como o aumento desses depósitos ocasiona a diminuição da absorção intestinal.
A atividade eritropoiética da medula óssea é outro fator que exerce influência sobre a absorção intestinal do ferro. Diminuição da eritropoiese está associada à diminuição da absorção do ferro e o aumento da atividade eritropoiética, ao aumento da absorção deste metal nos enterócitos(2-4).
Cinética interna do ferro – distribuição e armazenamento do ferro no organismo
A maior parte do ferro do organismo (1,5 g a 3,0 g) se encontra ligada ao heme da hemoglobina e tem como principal função a oxigenação dos tecidos. Cerca de 300 mg se encontram na mioglobina, na catalase e nos citocromos e 3,0 a 4,0 mg como ferro de transporte no plasma. O restante do ferro, 600 mg a 1,5 g, é armazenado sob a forma de ferritina e de hemossiderina no fígado, no baço e na medula óssea(2).
A quantidade total de ferro no adulto é de aproximadamente 3,5 a 4 g, correspondendo a 40 mg de ferro por kg de peso corporal na mulher e 50 mg de ferro por kg de peso corporal no homem.
Em adultos normais a quantidade de ferro absorvida diariamente equivale à quantidade excretada e o ferro do organismo é continuamente reciclado através de um eficiente sistema de reutilização deste metal das fontes internas, principalmente do ferro proveniente da hemoglobina das hemácias após hemólise intra e extravascular.
O organismo humano normalmente não é capaz de aumentar a excreção do ferro, mesmo em condições de sobrecarga deste metal. Portanto, somente quando se perde sangue é que quantidades significativas de ferro são eliminadas pelo organismo(2-4).
Homeostase do ferro no organismo
A causa básica da diminuição dos estoques de ferro é o desequilíbrio entre quantidade absorvida e consumo e/ou perdas, que ocorrem por diversas vias, resultando no esgotamento das reservas de ferro do organismo(6).
Isso pode ocorrer devido a diversos fatores, tais como necessidade aumentada de ferro (crescimento, menstruação, gestação) diminuição da oferta ou da absorção do ferro (baixa quantidade e/ou biodisponibilidade do ferro da dieta, doenças inflamatórias crônicas intestinais, gastrectomia etc.) ou perda de ferro (sangramento patológico por alterações do trato gastrointestinal, verminoses doação de sangue etc.)(6-10).
Prevalência da deficiência de ferro no mundo e no Brasil
A deficiência de ferro é a alteração hematológica mais comum que acomete a espécie humana, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento(11-16).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 20% a 30% da população adulta mundial tem deficiência de ferro, constituindo-se, portanto, grave problema de saúde pública, particularmente nos países em desenvolvimento.
Looker et al., em 1997, mostraram que nos EUA a deficiência de ferro acomete 1% a 4% dos homens e 5% a 11% das mulheres. Cerca de 2% dos homens e 4% das mulheres têm anemia ferropriva(17).
No Brasil a prevalência de deficiência de ferro e de anemia ferropriva depende da região geográfica e está relacionada a fatores socioeconômicos e, dentro de cada região, está relacionada com a distribuição de renda. Segundo dados do Ministério da Saúde, de trabalhos nacionais e de nossas observações, temos na Região Sul, mais rica, a incidência de anemia em 40% das crianças, 20% das mulheres e 5% dos homens. No Nordeste, onde a renda é menor, temos os seguintes índices: crianças 60%, mulheres 40 % e homens 20%(11).
Gualandro et al. (1999)(17) e Cançado et al. (1999)(18), analisando mulheres candidatas à doação de sangue, observaram que 1,8% a 12% apresentavam deficiência de ferro.
Cançado et al. (2001), estudando 300 doadores de sangue, observaram que 18,5% das mulheres que estavam doando pela primeira vez apresentavam deficiência de ferro e para as que já haviam doado sangue anteriormente essa percentagem foi de 41,5%(19).
Principais fatores relacionados à deficiência de ferro (Tabela 1)
A causa básica da deficiência de ferro é o desequilíbrio entre as quantidades ingeridas pela dieta e o consumo e/ou as perdas que ocorrem por diversas vias, resultando no esgotamento das reservas de ferro no organismo
Fatores fisiológicos (necessidade aumentada)
O feto acumula ferro, via transplacentária, obtido das reservas maternas durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre, e tem, ao nascimento, cerca de 75 mg de ferro por kg de peso corporal. Isso corresponde a um conteúdo total de ferro de aproximadamente 250 a 300 mg. Esse conteúdo de ferro passa para 3,5 a 4 g no indivíduo adulto. Durante o período gestacional, parto e puerpério a necessidade de ferro pode chegar a 1.000 mg, o que corresponde ao requerimento diário médio de 4 mg.
Fatores nutricionais
Dieta não balanceada, ou seja, baixa disponibilidade de ferro heme (absorção entre 20% e 30%) em relação ao ferro de origem vegetal (absorção de 1% a 7%). Uso de antiácidos, ingesta excessiva de fitatos, fosfatos, oxalatos, tanino diminuem a absorção de ferro.
Fatores patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção intestinal)
Perda de sangue por trauma, acidentes etc. pelo trato gastrointestinal (angiodisplasia, telangectasia) gastrite atrófica auto-imune ou por infecção pelo Helicobacter pylori, doença intestinal crônica, doença celíaca, diverticulose, hemorróidas, hemólise crônica (por válvula cardíaca) e geniturinário verminoses (Necator americanus, Ascaris duodenale, Schistossoma mansoni, Trichuris trichiura) ingestão de aspirina, antiinflamatório não hormonal doação de sangue (cada doação de 500 ml de sangue por ano implica em mais 0,5 mg de ferro/dia) gastrectomia ou gastroplastia (cirurgia bariátrica)(2,4,16,20-22).
Hiperfluxo menstrual
Perda menstrual aumentada associada ao número de gestações, à amamentação e ao método de anticoncepção utilizado são fatores importantes relacionados à maior incidência de deficiência de ferro e de anemia ferropriva entre mulheres, quando comparado à incidência nos homens(23-26).
Hiperfluxo menstrual é a causa mais freqüente de deficiência de ferro e anemia ferropriva no sexo feminino em idade fértil. Nestes casos, o sangramento menstrual é, geralmente, moderado e cronicamente aumentado, levando ao balanço negativo de ferro. Geralmente, perdas sangüíneas superiores a 80 ml por ciclo podem levar à anemia(24,25).
Guerra et al.(11), estudando mulheres com anemia ferropriva, verificaram como principal causa da anemia a perda menstrual abundante caracterizada por duração média da menstruação de 5,3 dias e presença de coágulos.
* Pacientes refratários à terapia com ferro oral.
O uso de anticoncepcional diminui a perda de ferro, enquanto que o uso do DIU (dispositivo intra-uterino) aumenta a perda de ferro, assim como geralmente, ocorre aumento do fluxo menstrual após a laqueadura.
O fluxo sangüíneo menstrual aumenta a cada década, o que explica a maior incidência de anemia ferropriva em mulheres com idade com mais de 40 anos de idade.
A perda sangüínea menstrual está relacionada a fatores genéticos, à menor quantidade de inibidor da ativação do plasminogênio que leva à maior fibrinólise(26).
Necessidade diária de ferro, segundo perda sangüínea menstrual em mulheres em idade fértil
Cada grama de hemoglobina contém cerca de 3,4 mg de ferro e, na prática, pode-se estimar que 2 ml de sangue contêm cerca de 1 mg de ferro.
Nas mulheres em idade fértil, normalmente, as perdas sangüíneas menstruais correspondem a cerca de 12 a 15 mg de ferro por ciclo menstrual, o que representa uma perda adicional diária de 0,4 a 0,5 mg de ferro (necessidade diária de ferro de 1,4 a 2 mg por dia). Cerca de 10% das mulheres apresentam perda sangüínea maior, que pode chegar à necessidade diária de 3 mg de ferro ou mais.
Assim, nas mulheres com menstruação abundante, quer em número de dias, quer pela presença de coágulos, há necessidade de acompanhamento permanente enquanto persistir a causa, ou seja, o sangramento uterino anormal. Nessas situações são comuns a persistência da deficiência de ferro e a recorrência da anemia e, por sua vez, uso prolongado de ferro oral propiciando maior ocorrência de efeitos adversos, bem como menor aderência da paciente ao tratamento. A detecção da diminuição dos estoques de ferro indica a necessidade de reintrodução da terapêutica, cuja duração e intervalo variam de caso a caso(24-27).
Causas de deficiência de ferro, segundo a faixa etária
Nas crianças as principais causas de deficiência de ferro são dieta inadequada (não balanceada em relação à quantidade de ferro) e parasitose intestinal.
Nas mulheres pré-menopausa em idade fértil, via de regra, atribui-se ao hiperfluxo menstrual a principal causa de deficiência de ferro. Entretanto, quando a intensidade da anemia é desproporcional a perda sangüínea menstrual relatada pela paciente, é importante a investigação de outra causa de sangramento. Estima-se que 20% das mulheres apresentam sangramento do trato gastrointestinal associado.
Em indivíduos do sexo masculino e mulheres pós-menopausa a principal causa de deficiência de ferro é sangramento gastrointestinal (varizes de esôfago, hérnia de hiato, gastrite, úlcera gastroduodenal, tumores, divertículos, colite ulcerativa, hemorróida, angiodisplasia etc.)(2,10,16,28,29).
Gestação e deficiência de ferro
A deficiência de ferro e sua maior conseqüência, anemia ferropriva, correspondem ao distúrbio hematológico e nutricional mais freqüente na gestação e sua ocorrência se deve à maior demanda de ferro necessário para a expansão do tecido eritropoiético materno (cerca de 500 mg), fetal e placentário (aproximadamente 300 mg), além das perdas sangüíneas no parto e puerpério. Isso corresponde à necessidade adicional de cerca de 1.000 mg de ferro nas gestantes sem anemia, o que equivale ao requerimento diário médio de 4 mg (cerca de 1 mg/dia no primeiro trimestre e 6,0 mg/dia no segundo e terceiro trimestres) e a mais de 2.500 mg de ferro nas gestantes com anemia.
Este aumento de demanda de ferro, embora parcialmente compensada pela amenorréia e pelo aumento da absorção intestinal de ferro, dificilmente é obtida apenas com o ferro proveniente da dieta. Portanto, a suplementação profilática de ferro é fundamental durante a gestação(24).
A prevalência de anemia ferropriva na gravidez é de 56%, variando entre 35% e 75% nos países em desenvolvimento e de aproximadamente 18,0% nos países desenvolvidos(30-32). Essa variabilidade está relacionada a vários fatores epidemiológicos, como a idade, a raça e a situação socioeconômica idade gestacional (maior prevalência de anemia no último trimestre de gestação), gestações repetidas, desnutrição e parasitose.
A lactação também contribui para a deficiência de ferro. Observa-se acréscimo do requerimento diário de 0,1 mg de ferro no primeiro mês e 0,3 mg de ferro durante o segundo e terceiro meses, embora essa necessidade adicional seja compensada pela falta de menstruação(30-32).
Al-Momen at al., analisando 7.253 gestantes, observaram que 1.559 (21,5%) apresentavam hemoglobina menor que 11,0 g/dl e 436 (6%) hemoglobina menor que 9,0 g/dl. Os autores concluíram que a deficiência de ferro, sobretudo a anemia ferropriva, na gravidez está relacionada com maiores riscos de complicações, tanto para o organismo materno quanto para o feto(33).
Papa et al., analisando 56 grávidas adolescentes brasileiras, observaram que 21,4% das gestantes encontravam-se anêmicas (hemoglobina menor que 11 g/dl)(34). Fujimori et al., analisando 79 gestantes adolescentes atendidas na Rede Básica de Saúde de um Município de São Paulo, observaram que 19% apresentavam deficiência de ferro e 13,9% anemia ferropriva(35).
Principais complicações maternas relacionadas à anemia na gestação
As principais complicações maternas relacionadas à anemia na gestação são: estomatite, fraqueza, queda de cabelos e unhas quebradiças risco aumentado de trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, óbito intra-uterino, abortamento espontâneo, alterações cardiovasculares (insuficiência cardíaca congestiva), diminuição da performance física (intolerância ao exercício) e mental, redução da função imunológica, alteração do metabolismo da tireóide e das catecolaminas, redução das reservas no período periparto, aumento do risco de necessidade transfusional no período pós-parto e óbito(30,32,36).
Segundo estimativa da OMS, a anemia foi a causa ou estava diretamente relacionada com cerca de 20% dos 515.000 óbitos ocorridos em gestantes no mundo no ano de 1995(37).
O conhecimento dessas complicações e o diagnóstico precoce são fundamentais para a diminuição dos riscos materno e fetal, favorecendo melhores condições obstétricas para ambos, mãe e filho.
Principais complicações fetais relacionadas à anemia na gestação
As principais complicações fetais relacionados à anemia são retardo de crescimento, prematuridade, óbito intra-uterino, ruptura aminiótica, infecção e alterações, muitas vezes irreversíveis, do desenvolvimento neurológico fetal(30,34).
O conhecimento dessas complicações e o diagnóstico precoce são fundamentais para a diminuição dos riscos materno e fetal, favorecendo melhores condições obstétricas para ambos, mãe e filho.
Estádios da deficiência de ferro
A deficiência de ferro, geralmente, desenvolve-se de maneira lenta e progressiva e, didaticamente, pode ser dividida em três estádios de desenvolvimento: depleção dos estoques de ferro, eritropoiese deficiente em ferro e anemia ferropriva(6,12).
Diagnóstico laboratorial, segundo os estádios da deficiência de ferro
Depleção dos estoques de ferro
Neste estádio, as reservas de ferro estão diminuídas ou ausentes, mas ainda sem comprometimento da oferta de ferro para a eritropoiese. À medida que ocorre diminuição dos estoques de ferro do depósito, a concentração sérica da ferritina diminui, sendo que valores menores que 12 ng/ml (ou menores que 20 ng/ml para gestantes – sensibilidade de 90% e especificidade de 85%) correspondem à depleção dos estoques de ferro.
Eritropoiese deficiente em ferro
Neste estádio as reservas de ferro estão diminuídas ou ausentes, há diminuição da oferta de ferro para a eritropoiese, porém sem haver diminuição dos valores da hemoglobina. O índice de saturação da transferrina cai abaixo de 16%, aumento do RDW (maior que 16%), diminuição do VCM (menor que 80 fl) com o aparecimento de populações de eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
Anemia ferropriva
Corresponde ao terceiro e último estádio da deficiência de ferro. Neste estádio a diminuição da oferta de ferro à medula óssea reduz a síntese e o conteúdo de hemoglobina nos precursores eritrocitários. Além das alterações descritas nas fases anteriores, a concentração da hemoglobina se encontra menor que 13 g/dl para o sexo masculino, 12 g/dl para o sexo feminino e 11 g/dl para gestantes(6,12,37,38).
A Figura 1 resume as etapas do diagnóstico de anemia ferropriva.
Avaliação do trato gastrointestinal em paciente com anemia ferropriva
A avaliação do trato gastrointestinal é parte integrante e obrigatória na investigação de qualquer paciente com anemia ferropriva, sobretudo de pacientes do sexo masculino e mulheres pós-menopausa. Os principais exames utilizados na investigação do trato digestivo são pesquisa de sangue oculto nas fezes, endoscopia digestiva alta e colonoscopia. No caso de pacientes com esses exames normais pode-se lançar mão de exames mais específicos como cintilografia com hemácias marcadas, angiografia e exame com cápsula endoscópica(2,6,28).
Embora seja mais freqüente o achado de anormalidades no trato digestivo superior pela endoscopia digestiva alta (como, por exemplo, esofagite, gastrite, hérnia de hiato), boa parte das alterações encontradas não explica, por si só, a deficiência de ferro. Por outro lado, presença de colonoscopia alterada evidencia, em pelo menos 50% dos casos, presença de doença neoplásica, principalmente de cólon(28).
É importante confirmar na história clínica do paciente, se não faz uso de ácido acetilsalicílico, de medicamento antiinflamatório ou anticoagulante e se não tem história de sangramento anormal com o objetivo de se investigar possível diagnóstico de coagulopatia (por exemplo, doença de von Willebrand).
Figura 1 – Diagnóstico de anemia ferropriva.
Diagnóstico diferencial da anemias microcíticas
O diagnóstico diferencial mais importante com anemia ferropriva é a talassemia beta menor. A Tabela 2 relaciona os principais parâmetros que permitem o diagnóstico diferencial entre estas duas entidades clínicas.
Na talassemia beta menor, se observa contagem normal ou aumentada de glóbulos vermelhos, RDW < 18% e aumento da hemoglobina A2.
A presença da associação entre talassemia menor e anemia ferropriva influi na dosagem de Hb A2, diminuindo sua concentração. Assim, na suspeita desta associação, dever-se corrigir o conteúdo de ferro do organismo para, posteriormente, quantificar a Hb A2.
Ferritina sérica menor que 12 ng/ml praticamente confirma a anemia por deficiência de ferro, enquanto valores maiores que 100 ng/ml praticamente excluem este diagnóstico, mesmo na presença de doença inflamatória ou doença hepática.
Outro diagnóstico diferencial com anemia ferropriva é a anemia de doença crônica (ADC). Na ADC os valores de hemoglobina oscilam entre 9 e 11 g/dL, habitualmente, assintomática ou oligossintomática e está associada à presença de doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica. Trata-se de anemia normocrômica e normocítica, podendo ser microcítica e hipocrômica. Apresenta ferro sérico e saturação da transferrina diminuídos e, paradoxalmente, a ferritina é normal ou aumentada, com ferro medular normal ou aumentado(2,6,39-41).
Tratamento da anemia ferropriva
A identificação e correção, quando possível, da(s) causa(s) que levou (levaram) à anemia, associado à reposição na dose correta e de modo adequado de ferro resultam na correção da anemia e, conseqüentemente, confirma o diagnóstico.
Quanto à orientação nutricional, é importante ressaltar que o ferro dos alimentos de origem animal, 20% a 30% são absorvidos no intestino, enquanto que o ferro dos alimentos de origem vegetal a taxa de absorção é de apenas 1% a 7%.
Com relação à reposição de ferro, a via preferencial de administração é oral, a dose terapêutica diária é de 2 a 5 mg/kg/dia por período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina e restaurar os estoques normais de ferro do organismo. Portanto, a duração do tratamento varia entre dois e seis meses, dependendo da intensidade da deficiência de ferro e da correção da causa que levou à deficiência de ferro(2,4,6,7,12,42).
Na prática, a dose preconizada para indivíduos adultos é de 150 a 200 mg de ferro elementar por dia, dividida em duas ou três tomadas (preferencialmente uma hora antes das refeições), e para crianças de 30 mg de ferro elementar/dia.
A quantidade de ferro absorvida é maior quanto maior a dose administrada até 150 a 200 mg. Acima desta dose a mucosa intestinal atua como barreira, impedindo a absorção deste metal e a proporção de ferro absorvido diminui.
No entanto, a efetividade de tal tratamento depende da capacidade de absorção intestinal de ferro e, principalmente, da tolerância do paciente ao tratamento oral, determinada pela freqüência e intensidade dos efeitos adversos, sobretudo gastrointestinais(42,43).
A absorção de ferro pode ser insuficiente diante das necessidades do organismo, como nos pacientes com perda crônica de sangue, nos pacientes gastrectomizados ou na gestação. Quanto à tolerabilidade ao ferro oral, cerca de 10% a 40% dos pacientes apresentam efeitos adversos intensos e não toleram tal tratamento(42,43).
Dessa forma, diante das situações nas quais a reposição oral de ferro é incapaz de suprir as necessidades do organismo, a utilização de ferro por via parenteral, particularmente por via intravenosa, é uma opção terapêutica de grande valia nesse grupo de pacientes(40,44,45).
Transfusão de hemácias raramente está indicada em gestantes com anemia ferropriva. Entretanto, a anemia quando intensa (valores de hemoglobina abaixo de 7 g/dl), se a paciente estiver em trabalho de parto ou será submetida a procedimento cirúrgico de emergência, a transfusão de hemácias poderá ser administrada para prevenir complicações materno-fetais(46).
Prevenção da deficiência de ferro e tratamento da anemia ferropriva em gestantes
Como já mencionado anteriormente, a deficiência de ferro e a anemia ferropriva estão relacionadas ao aumento do risco de complicações materno e fetal e sua prevenção ou correção favorece melhores condições obstétricas para ambos, mãe e filho.
A administração de ferro para todas as gestantes não é universalmente aceita, particularmente para aquelas com boa nutrição e sem antecedentes de perdas sangüíneas. Entretanto, considerando o aumento do requerimento diário de ferro durante a gestação, parto e puerpério, este parece ser o procedimento mais adequado, principalmente nas regiões ou países com elevada prevalência de anemia ferropriva.
Dessa forma, a OMS recomenda, de uma maneira geral, a administração profilática de 60 mg de ferro elementar (combinado com 400 mcg de ácido fólico) a toda gestante a partir do segundo trimestre da gravidez ou da 20ª semana de gestação. Alguns estudos demonstraram que a administração de doses menores de 30 mg diário de ferro elementar, desde o início da gestação, é suficiente e confere resultados similares aos obtidos com doses maiores(37,38).
Nos países com elevada prevalência de deficiência de ferro, para gestantes sem anemia (hemoglobina > 11 g/dl), recomenda-se a suplementação profilática de 60 mg de ferro elementar por dia, o mais precocemente possível, principalmente naquelas com valores de ferritina menores que 20 ng/ml, mesmo sem anemia.
Para gestantes com anemia (hemoglobina < 11 g/dl e ferritina < 20 ng/ml) se preconiza a administração oral de 120 a 180 mg de ferro elementar/dia.
A Tabela 3 resume os principais esquemas preconizados para suplementação de ferro de acordo com a faixa etária com o objetivo de se prevenir a anemia ferropriva.
Tratamento da anemia ferropriva
Os sais ferrosos apresentam rápida absorção quando administrados por via oral. De preferência devem ser ingeridos com estômago vazio (uma hora antes das refeições) e com ácido ascórbico, que favorece a solubilidade do íon ferroso e aumenta a absorção de ferro no intestino.
Os principais sais de ferro disponíveis para suplementação oral são sulfato ferroso (Fe++), cujo comprimido de 300 mg contém 60 mg de ferro elementar fumarato de Fe++ com 200 mg de Fe++ equivale a 66 mg de ferro elementar por comprimido gluconato de Fe++ com 300 mg corresponde a 36 mg de ferro elementar por comprimido e o sacarato de hidróxido de ferro III (polimaltosado) com 330 mg e 100 mg de ferro elementar por comprimido. Este último tem a vantagem de poder ser ingerido durante ou após as refeições, apresenta menor ocorrência de efeitos adversos gastrointestinais, porém com custo maior em relação aos compostos descritos anteriormente(38).
Outra forma disponível de administração de ferro é através da formulação com ferro elementar, fornecido pelo composto Ferronyl® (International Specialty Products, USA). Este apresenta elevada biodisponibilidade e reduzido efeito tóxico. Ferronyl® encontra-se na forma de pó com ferro elementar (Fe) e concentração superior a 98%. Resulta na administração de menores doses diárias de ferro comparada com outros sais ferrosos (sulfato ferroso, fumarato de ferro ou ferro polimaltoso), além de menores taxas de eventos adversos quando comparada com outros sais ferrosos. Tais características decorrem, respectivamente, do reduzido tamanho de partícula (5 mm) e do lento processo de oxidação no trato gastrointestinal, responsável pela conversão do ferro elementar ao íon ferroso(51). Os principais efeitos colaterais da medicação oral estão relacionados ao trato gastrointestinal com sintomas epigástricos, como náuseas, vômitos, epigastralgia e dispepsia, diarréia ou obstipação. Tais sintomas se devem, com freqüência, à dose utilizada e não ao composto em uso, embora as preparações de liberação lenta (ferro polimaltosado) sejam melhor toleradas. A administração após as refeições é de maior aceitabilidade do que a em jejum, embora esta última apresenta melhor absorção.
*A dose pode variar de 30 a 60 mg/dia de ferro elementar na prevenção de anemia durante a gestação quando iniciada desde o primeiro trimestre(37-38).
absorção de ferro), medicação usada inadequadamente (baixa adesão ao tratamento devido aos efeitos adversos gastrointestinais e/ou dose inadequada e/ou duração insuficiente), diagnóstico incorreto (como, por exemplo, talassemia beta menor), deficiências nutricionais combinadas (deficiência de vitamina B12 e/ou folato concomitante).
Vale a pena ressaltar separadamente, como causa de falha ou refratariedade no tratamento com ferro oral, doenças associadas com distúrbio de absorção do ferro, tais como doença celíaca (maioria dos casos), gastrite atrófica auto-imune e infecção pelo Helicobacter pylori (70% dos casos).
Medidas práticas para melhorar a aderência ao tratamento com ferro oral
Devido à elevada freqüência de efeitos adversos com o ferro oral, as possíveis alternativas para minimizar esses efeitos e garantir o tratamento são: 1) ingestão de doses menores (redução de até 50% da dose preconizada seguido de aumento gradativo da dose, de acordo com a tolerância do paciente ao tratamento) 2) orientar ingestão do medicamento com ferro durante ou após as refeições 3) substituir o ferro na forma de comprimido por ferro na forma líquida 4) substituir o composto com ferro utilizado por outro (por exemplo: do sal ferroso para o ferro polimaltosado ou Ferronyl®).
Indicações da administração de ferro parenteral
A efetividade do tratamento com ferro oral depende da capacidade de absorção intestinal de ferro e, principalmente, da tolerância do paciente ao tratamento oral, determinada pela freqüência e intensidade dos efeitos colaterais, sobretudo gastrointestinais. Além disso, a absorção de ferro pode ser insuficiente diante das necessidades do organismo, como nos pacientes com perda crônica de sangue, nos pacientes gastrectomizados ou com insuficiência renal, nos casos de anemia intensa, com o objetivo de obter-se resposta terapêutica deve ser mais rápida e diminuir a necessidade de transfusão de hemácias(33,42-45,49,50).
Desta forma, as principais indicações de administração de ferro parenteral são: 1) intolerância ao ferro oral determinada pela ocorrência de efeitos adversos que levaram ao abandono do tratamento 2) resposta inadequada definida como incremento menor que 50% dos valores iniciais da hemoglobina após 30 dias de administração oral de sulfato ferroso na dose de 5 mg/kg/dia de peso corporal (gastrectomizados, doenças gastrointestinais crônicas, hemorragia digestiva de repetição) 3) hemoglobina < 7,0 g/dL (com o objetivo de resposta terapêutica mais rápida e diminuir o risco de transfusão de hemácias).
A reposição oral de ferro tem sido aceita universalmente como tratamento de escolha do paciente com anemia ferropriva. Entretanto, a terapêutica com ferro intravenoso se constitui alternativa eficaz e pode ser indicada nas situações descritas anteriormente.
Conclusão
O conhecimento da fisiologia do ferro em diversos passos metabólicos ressalta a importância do ferro. Devido à alta prevalência, é fundamental a adequada identificação de fatores de risco para adequada abordagem da deficiência de ferro. A gestação e lactação são períodos de maior atenção devido às complicações materno e fetais. Os tratamentos são eficazes, devendo-se atentar para os efeitos adversos com os sais ferrosos e férricos para garantir a adequada adesão. Formas diferenciadas de administração de ferro diminuem os efeitos adversos, melhorando a adesão.
O autor recebeu financiamento da Janssen-Cilag Farmacêutica por serviço prestado.
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