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Resumo

Objetivo: Verificar a existência de associação entre enxaqueca e manifestações alérgicas. Método: Este estudo retrospectivo do tipo caso-controle foi conduzido por meio de entrevistas com 200 pacientes consecutivos aleatórios, com idades entre 25 e 59 anos, de ambos os sexos, distribuídos em dois grupos: Grupo 1 (n=100): pessoas sem relato de enxaqueca. Grupo 2 (n=100): pessoas com relato de enxaqueca. Os entrevistados foram identificados de acordo com a idade, sexo e cor de pele, a existência de alergia e suas características. O diagnóstico de enxaqueca foi confirmado por médico especialista. Os pacientes tiveram seu quadro clínico classificado conforme o Headache Classification Subcommittee of International Headache Society e foram investigados sobre alergia. Foram excluídos os casos que não preencheram os critérios deste trabalho e quando houve dúvida em relação às respostas. Foram utilizados os testes t de Student, Quiquadrado e exato de Fisher para avaliação dos resultados. Calculou-se também o odds ratio e o intervalo de confiança. A significância foi considerada para p<0,05. Resultados: Houve maior incidência de enxaqueca em mulheres e em pessoas melanodérmicas. Os pacientes com enxaqueca apresentaram maior incidência de alergia quando comparados ao grupo-controle (p=0,000001). Crise alérgica de via respiratória teve relação com o início da enxaqueca (p=0,000004). Conclusão: De acordo com o presente estudo, as mulheres apresentam enxaqueca com maior freqüência que os homens e há relação entre manifestações alérgicas e enxaqueca.

Introdução

Enxaqueca é a segunda cefaléia primária mais comum, após a cefaléia tensional, com prevalência de cerca de 15% na população feminina e cerca de 5% em homens(1,2). Ela ocorre principalmente na faixa etária entre 25 e 45 anos(2).
Essa afecção se caracteriza por cefaléia crônica, que se manifesta com episódios que duram de 4 a 72 horas. Ela é de localização unilateral, pulsátil, de intensidade moderada ou grande e piora com atividade física. Associa-se a náuseas, vômitos, foto e fonofobia. Em 15% dos casos é precedida de sintomas neurológicos focais reversíveis (aura), que evoluem gradualmente em 5 a 20 minutos, com resolução em até 60 minutos(2,3). Alguns sintomas premonitórios (pródromos) precedem esse quadro em um período que varia entre poucas horas e dois dias. Esses pródromos se caracterizam por hiperatividade, depressão psíquica, retenção hídrica, irritabilidade, bocejos repetidos, dificuldade de memória, desejos por determinados alimentos, sonolência, entre outros(2-4).

Os indivíduos que produzem níveis elevados de IgE em resposta a antígenos ambientais e que apresentam resposta de hipersensibilidade intensa são classificados como alérgicos. As pessoas normais geralmente sintetizam outros isótipos de imunoglobulinas, tais como IgM e IgG, e apenas pequenas quantidades de IgE. A alergia é o distúrbio mais comum do sistema imunitário e afeta cerca de 20% da população dos Estados Unidos da América do Norte, podendo assumir diferentes formas, como rinite, asma, urticária e eczema(5-9).

Manifestações alérgicas decorrem de resposta exacerbada do sistema imune a substâncias antigênicas(10). Estudos recentes sugerem que células T CD4+ atuam regulando a atividade de outros linfócitos e limitando sua agressividade(11). Portanto, a alergia pode ser parcialmente decorrente de insuficiência funcional desses linfócitos controladores(12-14).

De acordo com diversos autores, há uma possível associação entre enxaqueca e desordens alérgicas ou de hipersensibilidade(15-27). Trabalhos epidemiológicos e clínicos mostraram que crianças com enxaqueca ou com história familiar de enxaqueca são mais acometidas por desordens atópicas(15,26,28,29). Entretanto, o processo fisiopatológico envolvido na relação entre alergia e enxaqueca continua controverso(15,25,30).

Há relatos de alterações de imunoglobulinas, fatores do complemento, mediadores celulares, citocinas e células inflamatórias durante as crises de enxaqueca, sugerindo a influência de mecanismos imunológicos(30,31). Uma das hipóteses especuladas é a ligação genética entre esses dois distúrbios e propõe que tanto a enxaqueca quanto a asma estão associadas a um HLA específico(32-40).

Os altos níveis de IgE, freqüentemente encontrados em pacientes atópicos, fazem parte do mecanismo de liberação da histamina(30,41), com conseqüentes manifestações alérgicas(30,31). Nos pacientes com enxaqueca também ocorre elevação de histamina no plasma, na urina e no líquor(30,42,43). Antagonistas da histamina no receptor H1, como a mepiramina, podem abolir ou adiar ataques de enxaqueca. Esses fatos fortalecem ainda mais as evidências do possível papel da histamina na fisiopatologia da enxaqueca(30,44,45). Um mecanismo que poderia estabelecer a associação entre enxaqueca e manifestações alérgicas seria a comprovação da influência de neuropeptídeos em mastócitos especiais, que provocam a liberação de histamina(46) semelhante a efeitos da IgE em mastócitos locais(30,47).

Recentes observações clínicas e experimentais sugerem que eventos neurofisiológicos endógenos no neocórtex promovem a liberação de substâncias nociceptivas que podem ativar fibras não mielinizadas, assim como sensibilizar neurônios aferentes perivasculares, como os trigeminovasculares, para mediadores transportados pela circulação sangüínea(2).

O mecanismo da enxaqueca pode ser dividido em três fases. A primeira é a geração de um estímulo nervoso no tronco cerebral. A segunda pode ser considerada como ativação vasomotora, durante a qual artérias intra ou extracranianas podem contrair-se ou dilatar-se. Na terceira fase as células do núcleo caudal do trigêmeo liberam neuropeptídeos vasoativos em fibras trigeminovasculares, o que possivelmente explica o edema dos tecidos moles e a sensibilidade a dor dos vasos sangüíneos durante os ataques de enxaqueca. A ativação de qualquer uma das três fases é suficiente para a produção de enxaqueca(48).

O mecanismo vasogênico da enxaqueca tem por base a vasoconstrição intracraniana e desencadeia os sintomas da aura. A cefaléia resulta da dilatação de rebote e da distensão dos vasos cranianos, bem como da ativação dos axônios nociceptivos perivasculares(2). Desse modo, a histamina também provoca dor por ser um potente vasodilatador(30,49).

Os níveis de histamina em pacientes com enxaqueca são mais elevados, tanto durante as crises, nas quais os valores desse mediador estão ainda mais elevados, quanto nos períodos de remissão dos sintomas, indicando que há sensibilidade maior a histamina em condições alérgicas(30). É provável que a incidência de enxaqueca seja maior durante os episódios de alergia(25,30). Tais evidências sugerem que os portadores de enxaqueca apresentam fatores adicionais que afetam a produção de IgE(30). O aumento dessa opsonina em pacientes alérgicos pode indicar maior sensibilidade de seu sistema imune(30).

Com base nos estudos da literatura e a persistência da dúvida relativa à ocorrência de enxaqueca em pessoas alérgicas, o objetivo deste estudo foi verificar a existência de associação entre enxaqueca e manifestações alérgicas.

Método

A presente pesquisa foi realizada de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinque e da Resolução no 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG.

Este estudo conduzido por meio de entrevistas, após consentimento informado, com 200 pacientes consecutivos dos ambulatórios do Hospital das Clínicas da UFMG, que foram aleatoriamente incluídos pelos autores nesta pesquisa. A veracidade dos dados foi estimulada pela garantia de sigilo quanto à identificação dos entrevistados.

O trabalho foi realizado com voluntários adultos de ambos os sexos, distribuídos em dois grupos:

· Grupo 1 (n=100): pessoas consecutivas que relataram nunca terem tido enxaqueca
· Grupo 2 (n=100): pessoas consecutivas que afirmaram terem crises de enxaqueca.
Todos os entrevistados foram identificados de acordo com a idade, sexo e cor de pele (leucodérmicas, feodérmicas, melanodérmicas) e responderam a um questionário com o objetivo de verificar a existência de alergia e estabelecer suas características (vias aéreas, dermatológica, atopia).

Os pacientes que possuíam diagnóstico prévio de enxaqueca, confirmado por médico neurologista que descartou outras causas de cefaléia, foram submetidos a exame neurológico completo. Esse quadro clínico foi classificado pelo neurologista, conforme Headache Classification Subcommittee of International Headache Society. A avaliação neurológica foi confirmada em prontuário médico, por diversos médicos que tiveram acesso aos pacientes. De posse do exame neurológico prévio, os autores deste trabalho investigaram em cada paciente a sua relação com os episódios de enxaqueca.

Avaliou-se a presença de aura e qualidade da dor (pulsátil ou variável). Investigou-se também relato de náusea, vômitos, fotofobia, fonofobia, sintomas neurológicos associados. Os pacientes do Grupo 2 foram ainda classificados em relação ao período compreendido entre o início e o término do período doloroso da enxaqueca, sua localização e intensidade da dor.

Registraram-se os tratamentos para alergia e para enxaqueca, além de verificar-se a existência de doenças associadas. Deve-se ressaltar que foram excluídos todos os casos que não preencheram completamente os critérios estabelecidos para enxaqueca e aqueles em que houve dúvida referente à alergia. Pacientes com relato de alergia a determinados alimentos foram também retirados desta casuística, pois esse quadro pode ser confundido com intolerância ou intoxicação alimentar. Da mesma maneira, não foram consideradas as pessoas cujas respostas geravam dúvida quanto à veracidade ou quando elas se manifestavam de forma inexata.

O dimensionamento da amostra teve por base o cálculo amostral, segundo a fórmula: n = z21-a/2 / 4d2, considerando a=0,05 e b=0,90. Por esse cálculo, a amostra mínima confiável é de 96 pacientes. Para avaliar a comparabilidade dos grupos com base na idade, realizou-se o teste t de Student para amostras contínuas não pareadas. Para avaliar a homogeneidade da amostra e as diferenças entre os parâmetros foram utilizados os testes Quiquadrado e exato de Fisher. Calculou-se também o odds ratio e o intervalo de confiança das variáveis analisadas. As diferenças foram consideradas significativas para valores correspondentes a p<0,05.

Resultados

A idade dos pacientes variou entre 25 e 59 (39,00±10,69) anos no Grupo 1 e entre 25 e 60 (39,31±10,69) anos no Grupo 2, sem diferença entre os grupos (p= 0,8378).

Foi observada maior incidência de enxaqueca em mulheres (p<0,00001) (OR=57,52) (12,92A Tabela 1 mostra a distribuição dos grupos, de acordo com a cor da pele e sua comparação com a população total do Estado de Minas Gerais. Observa-se que os pacientes melanodérmicos apresentaram incidência maior de enxaqueca (20%), quando comparados com a população melanodérmica do Grupo 1 (controle) e a geral do Estado de Minas Gerais (7%)(50) (p=0,014). Do mesmo modo, apesar de os pacientes leucodérmicos corresponderem a 59% do Grupo 1, foi verificada enxaqueca em 37% dos pacientes leucodérmicos do Grupo 2 (p = 0,002). Não houve diferença na incidência de enxaqueca em pacientes feodérmicos quando comparados com o Grupo 1 (p=0,1461).

Os pacientes portadores de enxaqueca apresentaram maior incidência de alergia (51 pacientes), quando comparados com o grupo-controle (18 pessoas) (p=0,000001) (OR=4,16) (2,08