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Numeração de páginas na revista impressa: 10 à 17
Resumo
Introdução: Tontura é o sintoma decorrente de disfunção vestibular em 85% dos casos. Objetivo: Inter-relacionar os resultados do Dizziness Handicap Inventory (DHI) com o exame vestibular e os sintomas de zumbido e perda auditiva. Forma de estudo: Descritivo retrospectivo. Material e método: Avaliaram-se 53 pacientes (41 sexo feminino e 12 sexo masculino) com idades entre 20 e 86 anos, no período de fevereiro/2006 a março/2007. Excluíram-se os pacientes com alterações que impossibilitavam a realização do exame. Realizaram-se os seguintes procedimentos: anamnese, inspeção otológica, aplicação do DHI e exame vestibular por meio da vectoeletronistamografia. Resultados: a) correlacionando-se os resultados do exame vestibular com o DHI se observou que o aspecto funcional foi o mais alterado tanto na síndrome vestibular periférica deficitária como na irritativa, ambas bilaterais b) a tontura foi prevalente em todos os aspectos, a perda auditiva e o zumbido evidentes nos aspectos emocional e funcional c) na faixa etária mais elevada se observaram maiores alterações do DHI. Conclusão: Observou-se uma inter-relação entre os resultados do DHI com o exame vestibular e com os sintomas de zumbido e perda auditiva.
Introdução
A tontura pode ser definida como uma sensação errônea de movimento do corpo ou do ambiente. É encontrada em 10% da população mundial, sendo que em 85% dos casos o sintoma é decorrente da disfunção vestibular. Constitui o segundo sintoma de maior prevalência, perdendo em frequência para a cefaléia. Acomete crianças e adolescentes, mas é predominante em adultos e idosos, interferindo na qualidade de vida desses indivíduos(1).
O paciente com tontura habitualmente relata dificuldade de concentração mental, perda de memória e fadiga. A insegurança física gerada pela tontura e pelo desequilíbrio pode conduzir à insegurança psíquica, irritabilidade, perda de autoconfiança, ansiedade, depressão e pânico(2). A tontura pode estar correlacionada com a diminuição da audição, zumbido, sensação de pressão na orelha, hipersensibilidade a sons, distorção da sensação sonora, dificuldade de inteligibilidade vocal e alteração da atenção auditiva, devido às relações estruturais entre os sistemas auditivo e vestibular(3).
Assim como a tontura, que pode dificultar o desempenho das atividades diárias do indivíduo como aquelas que exigem movimento rápido da cabeça e em tarefas que impliquem na flexão do tronco e da cabeça(4), o zumbido pode interferir no sono, na concentração, no equilíbrio emocional e na vida social do indivíduo(5). O zumbido é uma sensação de som percebida pelo indivíduo, independente de uma fonte sonora externa(6).
Além da tontura e do zumbido, a perda auditiva também pode interferir na qualidade de vida do paciente, pois altera a capacidade de ouvir em prejuízo da comunicação. Comunicar é partilhar com alguém um conteúdo de informações, pensamentos, idéias, desejos e aspirações. A ação feita por meio da linguagem falada corresponde à necessidade vital do homem em busca de novas experiências e conhecimentos, sendo um ato social fundamental. Assim, o declínio da audição gera prejuízos na comunicação(7).
A interferência da tontura nas atividades diárias do indivíduo pode ser avaliada por intermédio de questionários validados. Atualmente, há questionários para avaliação da percepção da tontura, o que permite quantificar o impacto desse sintoma na vida dos pacientes. Esses questionários são considerados importantes na verificação do prejuízo causado por esse sintoma. Entre os instrumentos existentes se utilizou o Dizziness Handicap Inventory (DHI) elaborado por Jacobson e Newman(8) e adaptado culturalmente à população brasileira por Castro(9). Os autores(8) consideraram que a quantificação dos efeitos dos tratamentos medicamentosos, cirúrgicos ou da reabilitação vestibular era muito difícil. Afirmaram que os testes convencionais para o diagnóstico eram inadequados para avaliar os efeitos incapacitantes impostos pelas doenças do sistema vestibular. Estas considerações levaram os autores a desenvolver o DHI.
Assim, o objetivo deste trabalho foi inter-relacionar os resultados do DHI com o exame vestibular e os sintomas de zumbido e perda auditiva.
Material e método
Participaram desta pesquisa 53 pacientes portadores de queixa de tontura, sendo 41 do sexo feminino e 12 do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 86 anos, no período de fevereiro de 2006 a março de 2007. Excluíram-se da pesquisa pacientes portadores de alterações neurológicas, psicológicas, visuais, músculo-esqueléticas importantes e outras que impossibilitavam a realização da avaliação vestibular.
Trata-se de um estudo descritivo prospectivo. Quanto a faixa etária, 4 pacientes (7,6%) estão entre 20 e 29 anos, 6 (11,3%) entre 30 e 39 anos, 7 (13,2%) entre 40 e 49 anos, 15 (28,3%) entre 50 e 59 anos, 14 (26,4%) entre 60 e 69 anos e 7 (13,2%) com 70 anos ou mais. Os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos sequenciais:
Anamnese
Aplicou-se um questionário com ênfase aos sinais e sintomas otoneurológicos, antecedentes pessoais e familiares.
Avaliação otorrinolaringológica
Realizada com o objetivo de excluir qualquer alteração que pudesse interferir no exame.
Avaliação vestibular
Os pacientes foram submetidos às seguintes provas que compõem o exame vestibular:
Sem registro
Pesquisaram-se o nistagmo e a vertigem de posição/posicionamento por meio da manobra de Brandt e Daroff(10) e os nistagmos espontâneo e semiespontâneo com os olhos abertos, no olhar frontal e a 30 graus de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.
Com registro
Para a realização da vectoeletronistagmografia (VENG) se utilizou um aparelho termossensível, com três canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Após a limpeza da pele das regiões periorbitárias com álcool, colocaram-se em cada paciente, fixados com pasta eletrolítica, um eletródio ativo no ângulo lateral de cada olho e na linha média frontal, formando um triângulo isóscele, que permitiu a identificação dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos. Este tipo de VENG permitiu obter medidas mais precisas da velocidade angular da componente lenta (correção vestibular) do nistagmo.
Utilizaram-se uma cadeira rotatória pendular decrescente da marca Ferrante, um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalorímetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05. Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirínticas à VENG, segundo os critérios propostos por Padovan e Pansini(11) e Mangabeira-Albernaz, Ganança e Pontes(12):
· Calibração dos movimentos oculares: nesta etapa do exame se avaliou a regularidade do traçado, o que torna as pesquisas comparáveis entre si
· Pesquisa dos nistagmos espontâneo (olhos abertos e fechados) e semiespontâneo (olhos abertos): nesse registro se avaliaram a ocorrência, direção, efeito inibidor da fixação ocular (EIFO) e o valor da velocidade angular da componente lenta (VACL) máxima do nistagmo
· Pesquisa do rastreio pendular: avaliaram-se a ocorrência e o tipo de curva
· Pesquisa do nistagmo optocinético, à velocidade de 60° por segundo, nos sentidos anti-horário e horário, na direção horizontal. Avaliaram-se a ocorrência, a direção, VACL máxima às movimentações anti-horária e horária do nistagmo
· Pesquisa dos nistagmos pré e pós-rotatórios à prova rotatória pendular decrescente, com estimulação dos ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulação dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabeça foi fletida 30° para frente. Na etapa seguinte, para a sensibilização dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais), o posicionamento da cabeça foi de 60° para trás e 45° à direita e, a seguir, 60° para trás e 45° à esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrência, a direção e a frequência às rotações anti-horária e horária do nistagmo
· Pesquisa dos nistagmos pré e pós-calóricos realizada com o paciente posicionado de forma que a cabeça e o tronco estivessem inclinados 60° para trás, para estimulação adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigação de cada orelha com ar a 42°C e 20°C durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observação do EIFO. Todos os pacientes realizaram a prova calórica com ar nas temperaturas de 42°C e 20°C, não havendo necessidade da estimulação a 10C. Nesta avaliação se verificaram a direção, os valores absolutos da VACL e o cálculo das relações da preponderância direcional do nistagmo (PDN) e predomínio labiríntico (PL) do nistagmo pós-calórico. Os padrões de normalidade para esta prova foram: até 2°C, hiporreflexia labiríntica acima de 2°C e até 19°C, normorreflexia labiríntica acima de 19°C, hiper-reflexia labiríntica PL até 33% e PDN até 22%, segundo estudos de Ganança et al.(13).
Aplicação do questionário DHI – adaptação brasileira
Este questionário foi elaborado por Jacobson e Newman(8) e adaptado culturalmente à população brasileira por Castro(9). Objetivou-se verificar o grau de desvantagem que a tontura causa na prática diária e avaliar os aspectos emocional e funcional com nove questões cada uma e o aspecto físico, com sete questões, no total de 25 quesitos. As respostas permitidas foram “sim”, equivalente a quatro pontos, “às vezes”, equivalente a dois pontos, e “não”, equivalente a zero. A pontuação varia de zero a 100 pontos, e quanto mais próxima de 100 maior será a desvantagem causada pela tontura na vida do paciente.
Método estatístico
Efetuou-se a análise descritiva dos dados da anamnese e da avaliação vestibular com os dados do questionário DHI versão brasileira. Realizou-se o teste Quiquadrado para verificação de dependência entre DHI, resultados dos exames vestibulares e queixas apresentadas. O nível de significância adotado foi 0,05 (5%).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional, parecer nº. 008/2005, e autorizado pelos pacientes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
As estatísticas descritivas do DHI com os aspectos foram: para o aspecto físico, zero para mínimo, 28 para máximo, média de 14,1 com desvio padrão de 9,2 para o aspecto emocional, zero para o mínimo, 34 para o máximo, média de 13,1 com desvio padrão de 11,2 para o aspecto funcional, zero para o mínimo, 34 para o máximo, média de 15,3 com desvio padrão de 11,6.
Com relação às queixas se observou maior ocorrência da tontura (100,0%), seguida do zumbido (66,0%) e da perda auditiva (47,2%), como mostra a Tabela 1. Considerando-se o teste Quiquadrado entre os 53 sujeitos, emnível de significância de 5%, resulta em p=0,049, ou seja, existe uma diferença significativa entre o tipo de queixa (zumbido e perda auditiva) e a sua presença ou ausência.
Quanto à distribuição, relacionando-se os escores do DHI segundo os aspectos avaliados, percebeu-se que os aspectos físico, emocional e funcional apresentaram maiores pontuações em pacientes que apresentaram escores menores que 10. Verificou-se também que os aspectos emocional e funcional apresentaram uma piora, com preservação do aspecto físico, em pacientes que apresentaram escores 30 ou superior, conforme mostra a Tabela 2. A aplicação do teste Quiquadrado, em nível de significância de 5%, resulta em p=0,0708 mostrando que não existe dependência significativa entre os escores obtidos no DHI e nos seus diferentes aspectos.
DHI: Dizziness handicap inventory N: número de sujeitos %porcentagem.
DHI = dizziness handicap inventory PDN = preponderância direcional do nistagmo FI = físico EM = emocional FU = funcional.
Quanto à distribuição, relacionando-se os escores do DHI segundo os aspectos avaliados, percebeu-se que os aspectos físico, emocional e funcional apresentaram maiores pontuações em pacientes que apresentaram escores menores que 10. Verificou-se também que os aspectos emocional e funcional apresentaram uma piora, com preservação do aspecto físico, em pacientes que apresentaram escores 30 ou superior, conforme mostra a Tabela 2. A aplicação do teste Quiquadrado, em nível de significância de 5%, resulta em p=0,0708 mostrando que não existe dependência significativa entre os escores obtidos no DHI e nos seus diferentes aspectos.
Na distribuição dos resultados do exame vestibular, relacionados com os aspectos e escores do DHI, constatou-se que a maior pontuação com 30 pontos ou mais ocorreu nas síndromes vestibulares periféricas irritativas (SVPI) e nas síndromes vestibulares periféricas deficitárias (SVPD), ambas bilaterais com envolvimento do aspecto funcional, conforme demonstra a Tabela 3. Para a viabilidade da aplicação do teste Quiquadrado, considerou-se apenas duas classes de DHI (menos de 10 e 10 ou mais), resultando p=0,8172 para normorreflexia, p=0,9423 para SVPD e p=0,2182 para SVPI e, portanto, não foi observado, nenhum resultado significativo em nível de 5%.
VENG: vectoeletronistagmografia EVN: exame vestibular normal SVPD: síndrome vestibular periférica deficitária SVPI: síndrome vestibular periférica irritativa.
A relação entre os resultados dos aspectos e escores do DHI e as faixas etárias estudadas demonstrou uma maior alteração na faixa etária de 50 anos ou superior.
Na correlação dos resultados do exame vestibular com os sintomas de tontura, perda auditiva e zumbido se observou que a tontura foi a queixa mais referida pelos pacientes e ocorreu em igualdade de referência tanto na síndrome vestibular periférica deficitária quanto na irritativa. A perda auditiva foi o sintoma de menor ocorrência e o zumbido ocorreu em maior incidência nas síndromes vestibulares periféricas irritativas, conforme mostra a Tabela 4. A aplicação do teste Quiquadrado, em nível de significância de 5%, resultou p=0,1635 (perda auditiva) e p=0,3135 (zumbido). Portanto, não ocorreu nenhuma diferença significativa em relação ao resultado do exame vestibular com a presença ou ausência de queixa, o teste não se aplica para tontura, pois consideram-se somente os pacientes com presença da mesma.
Na análise da relação entre os aspectos e escores do DHI com as queixas predominantes – tontura, perda auditiva e zumbido – constatou-se que a tontura foi prevalente em todos os aspectos avaliados no escore menos de 10 pontos. Nos pacientes que obtiveram uma pontuação de 30 ou mais o aspecto mais envolvido foi o funcional. Com relação à perda auditiva e o zumbido estes foram mais evidentes nos aspectos emocional e funcional e nos escores menos de 10, como mostra a Tabela 5. Para a aplicação do teste de Quiquadrado consideraram-se duas classes de DHI, menos de 10 e 10 ou mais e em nível de significância de 5%, não ocorreram resultados significativos. Para a queixa de tontura o teste não se aplica, pois foram considerados somente os pacientes com presença da mesma.
Discussão
A população estudada foi predominante feminina (77,4%). Na literatura compulsada se observa maior frequência de sintomas otoneurológicos no sexo feminino e em pessoas adultas e idosas(14,15).
O fato da população estudada apresentar maior pontuação nos aspectos funcional (média de 15,3 pontos), físico (média de 14,1 pontos) e emocional (média de 13,1 pontos) corrobora com Moreira et al.(16) que observaram uma maior pontuação nos aspectos físico e funcional da tontura, seguido do aspecto emocional. Já Handa et al.(17) observaram comprometimento maior no aspecto físico em indivíduos com vertigem postural paroxística benigna (VPPB) e nos aspectos físico e funcional em indivíduos com doença de Ménière. Para Ganança et al.(18), os escores físicos foram os mais elevados. Já para Ardic, Topuz e Kara(19) não houve diferença significativa no aspecto funcional, mas houve um aumento estatisticamente significativo nos aspectos físico e emocional quando avaliaram o efeito das múltiplas etiologias com o DHI.
Em relação às queixas apresentadas na presente pesquisa se observou maior ocorrência da tontura, seguida do zumbido e da perda auditiva. Evidenciou-se diferença significativa entre o tipo de queixa apresentada e a sua presença, sendo a tontura e o zumbido os sintomas mais referidos. As disfunções vestibulares podem ser decorrentes da deteriorização do sistema vestíbulo-coclear ou de alterações metabólicas, sistêmicas ou neurais. Ganança e Caovilla(3) referem que existem mais de 300 quadros clínicos distintos e mais de 2.000 possíveis agentes etiológicos de distúrbios vestibulares. Kammerlind et al.(20) avaliaram dois grupos, com e sem sintomas, após a hipofunção vestibular unilateral aguda. Os autores evidenciaram que os indivíduos que apresentaram sintomatologia tiveram uma qualidade de vida mais baixa e os níveis de ansiedade e depressão foram mais elevados.
Neste estudo a maior pontuação DHI com 30 pontos ou mais ocorreu tanto nas síndromes vestibulares periféricas irritativas quanto deficitárias ambas bilaterais com envolvimento do aspecto funcional. Este achado concorda com os estudos de Ganança et al.(18) que observaram que os pacientes com síndrome vestibular periférica deficitária apresentaram maior prejuízo na qualidade de vida no aspecto funcional. Hansson, Mansson e Hakansson(21) avaliaram pacientes com VPPB e observaram que os pacientes tiveram as contagens totais do DHI mais elevadas que os pacientes que apresentavam somente alteração vestibular. Os itens do DHI parecem ser úteis em determinar a probabilidade de um indivíduo ter o diagnóstico de VPPB, visto que as contagens médias eram mais elevadas nesses pacientes(22).
Gill-body, Beninato e Krebs(23) referem que a perda do equilíbrio e sua inabilidade com o desempenho funcional estão mais presentes nos indivíduos com hipofunção vestibular periférica bilateral em comparação com indivíduos com hipofunção vestibular periférica unilateral.
O DHI foi adaptado culturalmente para aplicação na população brasileira, mostrando-se confiável para a avaliação da interferência da tontura na atividade diária. Os pacientes com tontura crônica e hipótese diagnóstica de síndrome vestibular apresentaram prejuízo na qualidade de vida devido a esse sintoma, verificados na aplicação do DHI brasileiro(24).
Houve maior alteração na faixa etária de 50 anos ou mais, em concordância com a literatura compulsada. Háconsenso na literatura de que a ocorrência de tonturas (rotatórias ou não), desequilíbrios e quedas são queixas mais comuns nos idosos. Gushikem, Caovilla e Ganança(25) referem que estas manifestações têm grande impacto nos idosos, uma vez que podem levá-los a uma diminuição de sua autonomia social. Observa-se nesta população um aumento crescente dos distúrbios das funções sensoriais, da integração das informações periféricas centrais, bem como a senescência dos sistemas neuromusculares e da função esquelética(26).
Hansson, Mansson e Hakansson(21) observaram que os indivíduos com mais de 65 anos tiveram maiores alterações do equilíbrio, mas apresentaram um nível mais baixo do handicap do que os indivíduos com menos de 65 anos. Para Ardic, Topuz e Kara(19), o problema não está limitado apenas ao grupo de idosos.
Em relação ao DHI, a tontura foi prevalente em todos os aspectos avaliados a perda auditiva e o zumbido foram prevalentes nos aspectos emocional e funcional.
Em relação aos sintomas de tontura, perda auditiva e zumbido se observam, neste estudo, a prevalência da tontura seguida pelo zumbido e perda auditiva nas síndromes vestibulares periféricas irritativa e deficitária o que pode indicar uma combinação para o aumento do handicap, o que concorda com Moreira et al.(16), Baguley e Andersson(27) e Ribeiro, Iório e Fukuda(28). É comum uma alta prevalência de sofrimento emocional em pacientes com queixas de três ou mais sintomas e a piora na qualidade de vida é maior durante a crise na doença de Ménière. Fora da crise, o prejuízo é maior nos pacientes com comprometimento vestibular bilateral(29,30).
Conclusão
Observou-se uma inter-relação entre os resultados do DHI com o exame vestibular e com os sintomas de zumbido e perda auditiva.
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1. Ganança MM, Caovilla HH, Ganança CF. Vertigem e sintomas correlacionados avaliação funcional do sistema vestibular In: Ganança MM. Vertigem: abordagens diagnósticas e terapêuticas. Fascículo I. São Paulo: Lemos 2002.
2. Ganança MM, Caovilla, HH. Desequilíbrio e re-equilíbrio. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial 1998. p.13-9.
3. Ganança MM, Caovilla HH. Como lidar com as tonturas e sintomas associados. In: Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. Série Otoneurológica. São Paulo: Atheneu 2001. p.1-14.
4. Cohen H. Vestibular rehabilitation improves daily life function. Am J Occup Therap 1994 48(10):919-25.
5. Sanchez TG. Reabilitação do paciente com zumbido. In: Campos CA, Costa HO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca 2002. p. 311-24.
6. Fukuda Y. Zumbido e suas correlações otoneurológicas. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos 1998. p.171-6.
7. Russo, ICP. Distúrbios da audição: presbiacusia. In: Russo, ICP (org) Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter 1999. p.51-82.
8. Jacobson GP, Newman CW. The development of the dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990 152(6):386-91.
9. Castro ASO. Dizziness handicap inventory: adaptação cultural para o português brasileiro, aplicação e reprodutibilidade e comparação com os resultados à vestibulometria. [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade Bandeirante de São Paulo 2003.
10. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positioning vertigo. Arch. Otolaryngol 1980 106:484-5.
11. Padovan I, Pansini M. New possibilities of analysis in electronystagmography. Acta Otolaryngol 1972 73:121-5.
12. Mangabeira-Albernaz PL, Ganança MM, Pontes PAL. Modelo operacional do aparelho vestibular. In: Mangabeira-Albernaz PL, Ganança MM. Vertigem. 2.ed. São Paulo: Moderna 1976. p. 29-36.
13. Ganança CF, Souza JAC, Segantin LA, Caovilla HH, Ganança MM. Limites normais dos parâmetros de avaliação à vectoeletronistagmografia digital Neurograff. Acta Ahwo 2000 19(2):105.
14. Ganança MM, Caovilla HH. Labirintopatias. Acta Awho 1991 10(1):4-16.
15. Campos CAH. Principais quadros clínicos no adulto e no idoso In: Ganança MM, editor. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial 1998. p. 49-57.
16. Moreira DA, Bohlsen YA, Momensohn-Santos TM, Cherubini AA. Estudo do handicap em pacientes com queixa de tontura associada ou não ao sintoma zumbido. Arq. Int. Otorrinolaringol 2006 10(4):270-77.
17. Handa PR, Kuhn AMB, Cunha F, Schaffeln R, Ganança FF. Qualidade de vida em pacientes com vertigem posicional benigna e/ou doença de Ménière. Rev Bras Otorrinolaringol 2005 71(6):776-82.
18. Ganança FF, Castro, ASO, Branco FC, Natour J. Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com síndrome vestibular periférica. Rev Bras Otorrinolaringol 2004 70(1):94-101.
19. Ardiç FN, Topuz B, Kara CO. Impact of multiple etiology on dizziness handicap. Otol Neurotol 2006 27(5):676-80.
20. Kammerlind AS, Ledin TE, Skargren EI, Odkvist LM. Long-term follow-up after acute unilateral vestibular loss and comparison between subjects with and without remaining symptoms. Acta Otolaryngol 2005 125(9):946-53.
21. Hansson EE, Mansson NO, Hakansson A. Balance performance and self-perceived handicap among dizzy patients in primary helth care. Scand J Prim Health Care 2005 23(4):215-20.
22. Whitney SL, Marchetti GF, Morris LO. Usefulness of the dizziness handicap inventory in the screening for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2005 26(5):1027-33.
23. Gill-Body KM, Beninato M, Krebs DE. Relationship among balance impairments, functional performance, and disability in people with peripheral vestibular hypofunction. Phys Ther 2000 80(8):748-58.
24. Castro ASO, Gazzola JM, Natour J, Ganança FF. Versão brasileira do Dizziness Handicap Inventory / Brazilian version of the Dizziness Handicap Inventory Pró-fono 2007 19(1):97-104.
25. Gushikem P, Caovilla HH, Ganança, MM. Avaliação otoneurológica em idosos com tontura. Acta Awho 2002 21(1):1-25.
26. Simoceli L, Bittar RMS, Bottino MA, Bento RF. Perfil diagnóstico do idoso portador de desequilíbrio corporal: resultados preliminares. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2003 69(6):772-7.
27. Baguley DM, Andersson G. Factor analysis of the tinnitus handicap inventory. Am J Audiol 2003 12(1):31-4.
28. Ribeiro PJ, Iório MCM, Fukuda Y. Tipos de zumbido e sua influência na vida do paciente: estudo em uma população ambulatorial. Acta Awho 2000 19(3):125-35.
29. McKenna L, Hallam RS, Hinnchcliffe R. The prevalence of psychological disturbance in neuro-otology outpatients. Clin Otolaryngol 1991 16: 452-6.
30. Cunha F, Settanni FA, Ganança, FF. What is the effect of dizziness on the quality of life for patients with Menieres disease? Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2005 126(3):155-8. |
