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Numeração de páginas na revista impressa: 24 à 32
Resumo
Introdução: O período de transição entre os anos reprodutivos e não reprodutivos da mulher, que acontece na meia-idade, é conhecido como transição menopausal ou climatério. Este é caracterizado por alterações crônico-degenerativas devido ao hipoestrogenismo, entre eles alterações atróficas do tecido urogenital, causando diminuição do suporte pélvico e da lubrificação dos tecidos urogenitais acarretando vaginite, prurido vaginal, disfunções miccionais e distúrbios sexuais. Objetivo: Avaliar a função sexual de mulheres na transição menopausal. Casuística e Método: Foram avaliadas 40 mulheres sexualmente ativas, com idades entre 45 e 55 anos e que se encontravam na perimenopausa (grupo A) ou pós-menopausa natural, não fazendo (grupo B) ou fazendo (grupo C) uso de terapia hormonal, através do questionário “Quociente Sexual – Versão Feminina”, composto por 10 questões classificadas em escala de 5 pontos. Resultados: O grupo C apresentou uma média de 39,67 pontos, ou seja, “ruim a desfavorável”. Já o grupo B permaneceu com uma média de 52,00 pontos, ou seja, “desfavorável a regular” e o grupo A obteve média total de 62,70 pontos, sendo um escore “regular a bom”. Conclusão: As mulheres que estão em transição menopausal possuem déficits na esfera da função sexual, principalmente as mulheres na pós-menopausa, fazendo ou não uso de TH, quando comparadas às pacientes na perimenopausa.
Introdução
O período de transição entre os anos reprodutivos e não reprodutivos da mulher, e que acontece na meia-idade, é conhecido como transição menopausal ou climatério. Este é caracterizado por alterações metabólicas e hormonais que, muitas vezes, podem trazer mudanças envolvendo o contexto psicossocial (Silva RM et al., 2003).
A idade na qual se inicia o climatério é variável, mas admite-se ser ao redor dos 40 anos. A idade da instalação da menopausa é em torno dos 50 anos, com variação entre 35 e 59 anos. Diz-se ser prematura quando se instala antes dos 40 anos e tardia após os 52, sendo para Priscila Fernandes Gouveia Fisioterapeuta. Especialista em tratamento da incontinência urinária e reabilitação do assoalho pélvico. alguns autores tardia após os 55 anos (Febrasgo, 2004).
Caracterizado por um fenômeno fisiológico decorrente do esgotamento folicular que ocorre em todas as mulheres de meia-idade, levando a um estado de hipoestrogenismo progressivo (De Lorenzi et al., 2005), que é a base fisiopatológica das queixas clínicas do climatério.
Cerca de 60% a 80% das mulheres experimentam sintomas somáticos e problemas emocionais que repercutem na qualidade de vida em que as ondas de calor ou fogachos são as manifestações mais características do climatério e decorrem de disfunções do centro termorregulador hipotalâmico secundárias à queda dos níveis estrogênicos, levando à instabilidade vasomotora. Há uma vasodilatação periférica súbita seguida de aumento na temperatura da pele, rubor cutâneo e calor estes sintomas são frequentemente acompanhados por taquicardia e sudorese, além de grande constrangimento social (Aldrighi JM et al., 2000 De Lorenzi et al., 2005).
A menopausa é definida como a cessação permanente da menstruação, resultado da redução dos hormônios ovarianos, que ocorre naturalmente ou induzida através de processo cirúrgico, quimioterapia ou radiação. A menopausa natural é reconhecida após 12 meses de amenorreia que não esteja associada a alguma causa patológica.
A transição menopausal se divide em pré-menopausa, tempo decorrido até o início da perimenopausa, mas também é usada para definir o tempo até o último período menstrual a perimenopausa, tempo por volta da menopausa, em que mudanças endócrinas e no ciclo menstrual ocorrem, mas ainda não ocorreram os 12 meses de amenorreia e a pós-menopausa, que começa a partir do último período menstrual, em que aí sim, a mulher passa por 12 meses em amenorreia (Fernandes CE et al., 2004, The North American Menopause Society, 2006).
As consequências a longo prazo da deficiência de estrogênio propiciam sintomas desagradáveis e sérias patologias, entre elas a osteoporose, as doenças cardiovasculares, a demência, as alterações atróficas do tecido urogenital, causando diminuição do suporte pélvico e da lubrificação dos tecidos urogenitais, acarretando vaginite, prurido vaginal, incontinência urinária e dispareunia (Tessari e De Lorenzi, 2002 Del Nero U, 2006). Além disso, o hipoestrogenismo promove também a redução do colágeno cutâneo e alterações na gordura corporal, causando mudanças na configuração corporal, o que favorece uma menor autoestima e a perda do desejo sexual (Penteado SRL, et al., 2002 De Lorenzi e Saciloto, 2006).
A resposta sexual qualitativa tende a ser mantida, porém com diminuição das reações no clitóris, nos pequenos lábios e início mais lento e com menor intensidade na lubrificação vaginal. Alguns aspectos, entretanto, podem favorecer a preservação da sexualidade no climatério, mulheres com relações sexuais regulares apresentam diminuição da síndrome climatérica, pois o sêmen possui uma pequena concentração de estrogênio que mantém adequados o trofismo e a umidade vaginal. Cabe ressaltar que os androgênios agem perifericamente, sendo convertidos em estrogênio, que melhoram a lubrificação vaginal, e possuem ação central, estimulando a libido (Favarato et al., 2000).
Existem diversas opções de tratamento clínico e o tratamento fisioterapêutico tem como objetivo a melhora da qualidade de vida da mulher no climatério e menopausa, uma vez que atua na prevenção da osteoporose e das doenças cardiovasculares, na atenuação dos sintomas vasomotores e na reabilitação da incontinência urinária de esforço (Cerqueira e Rezende, 2002).
Desse modo, é de suma importância avaliar a função sexual da mulher na transição menopausal, visto que é uma fase de importantes mudanças fisiológicas e que merecem a atenção dos profissionais de saúde.
Objetivo
Avaliar a função sexual de mulheres na transição menopausal.
Casuística e método
Foi realizado estudo transversal com 40 mulheres atendidas no setor de Transição Menopausal e Pós-menopausa da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da UNIFESP-EPM.
Foram envolvidas no estudo mulheres sexualmente ativas, com idades entre 45 e 55 anos e que se encontravam na perimenopausa ou menopausa natural. As pacientes foram divididas em grupo A (pacientes na perimenopausa), grupo B (pacientes na pós-menopausa sem uso de terapia hormonal-TH) e grupo C (pacientes na pósmenopausa com uso de TH). Inatividade sexual, ausência de sintomas climatéricos, procedimento cirúrgico, quimioterapia ou radioterapia na região pélvica, problemas neurológicos e déficit de cognição foram fatores de não inclusão no estudo.
As mulheres foram avaliadas por meio de uma ficha de avaliação e questionadas em linguagem simples pela pesquisadora, tendo como itens os dados pessoais da paciente e antecedentes ginecológicos (data da últimamenstruação, sintomatologia climatérica e uso ou não de terapia hormonal).
O instrumento utilizado para avaliar a função sexual foi o questionário “Quociente Sexual – Versão Feminina” (Abdo CHN, 2006), composto por 10 questões classificadas em escala de 5 pontos. As respostas foram classificadas de acordo com a intensidade nas categorias: “Nunca”, “Raramente”, “As vezes”, “Aproximadamente 50% das Vezes”, “A maioria das Vezes” e “Sempre”. Para a análise das respostas foi utilizado um escore de 0 a 5, sendo 0 indicando nunca e 5 indicando sempre. Para o escore final, a questão 7 foi avaliada reversamente e, então, somou-se todos os resultados, multiplicou-se por 2, obtendo o resultado final. Tem-se desta forma os resultados: 82 a 100 pontos, bom a excelente 62 a 80 pontos, regular a bom 42 a 60 pontos, desfavorável a regular 22 a 40 pontos, ruim a desfavorável 0 a 20 pontos, nulo a ruim. Portanto quanto maior o escore melhor a função sexual da mulher.
Após serem devidamente esclarecidas verbalmente e por escrito, e estando de acordo em participar do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para a coleta dos dados necessários foram adotados os princípios éticos da privacidade e do anonimato necessários à pesquisa envolvendo seres humanos, dispostos na resolução 196/96 do Conselho Nacional da Saúde, que visa assegurar aos participantes da pesquisa, informações, anonimato, privacidade e o livre consentimento.
Além disso, o Comitê de Ética em Pesquisa da Univer-sidade Federal de São Paulo analisou e aprovou o projeto, sob a inscrição 1287/08.
Os dados foram avaliados sob a forma de gráficos e tabelas através do Software Estatístico SPSS for Windows v.15.01.
Resultados
As 40 mulheres envolvidas neste estudo possuíam uma média de idade entre 49,97 anos e estas foram divididas em três grupos, a saber: 23 pacientes (57%) faziam parte do grupo A, enquanto que 11 pacientes (28%) foram incluídas no grupo B e 6 pacientes (15%) participaram no grupo C. Quanto ao estado civil, 35 (88%) eram casadas, 3 (8%) solteiras, 1 (3%) separada e 1 (3%) viúva.
A Tabela 2 mostra a análise dos escores gerais do Questionário “Quociente Sexual – Versão Feminina” para cada grupo analisado.
Observou-se que no grupo C, no resultado geral dos escores do “QS-F”, nenhuma (O%) paciente recebeu o escore bom a excelente uma (17%) recebeu o escore regular a bom duas (33%) receberam o escore desfavorável a regular uma (17%) recebeu o escore ruim a desfavorável e duas (33%) receberam o escore nulo a ruim. No grupo B, no resultado geral dos escores do “QSF”, apenas uma (9%) paciente recebeu o escore bom a excelente três (27%) receberam o escore regular a bom três (27%) receberam o escore desfavorável a regular uma (9%) recebeu o escore ruim a desfavorável e três (27%) receberam o escore nulo a ruim.
Já no grupo A, três (13%) pacientes receberam o escore bom a excelente 13 (57%) receberam o escore regular a bom duas (9%) receberam o escore desfavorável a regular cinco (22%) receberam o escore ruim a desfavorável e nenhuma (0%) recebeu o escore nulo a ruim. Em relação ao questionário QS-F a Tabela 3 mostra que o grupo C ficou com uma média de 39,67 pontos, ou seja, uma classificação de “ruim a desfavorável”.
O grupo B ficou com uma média de 52,00 pontos, ou seja, com classificação “desfavorável a regular” e o grupo A ficou com média total de 62,70 pontos, sendo classificado como “regular a bom”. Observamos na coluna de médias que o coeficiente sexual feminino é maior no grupo A (62,70) e é o único que se encontra acima da média geral dos coeficientes (56,30). Este grupo também possui o menor desvio padrão dentre os três, indicando assim uma baixa variabilidade.
De acordo com cada grupo analisado, a Tabela 4 mostra que no grupo C, as respostas variaram de 14 (nulo a ruim) a 78 pontos (regular a bom), porém a maioria das respostas se concentrou entre 20 (nulo a ruim) e 50 pontos (desfavorável a regular), sendo que destas, 50% das pacientes ficaram com uma pontuação variando de 20 (nulo a ruim) a 40 (ruim a desfavorável) e as outras 50% variaram suas respostas de 40 (ruim a desfavorável) a 50 pontos (desfavorável a regular).
Já no grupo B, as respostas variaram de 16 (nulo a ruim) a 84 pontos (bom a excelente), porém a maioria das respostas se concentrou entre 30 (ruim a desfavorável) e 78 pontos (regular a bom), sendo que destas, 50% das pacientes ficaram com uma pontuação variando de 30 (ruim a desfavorável) a 55 (desfavorável a regular) e as outras 50% variaram suas respostas de 55 (desfavorável a regular) a 78 pontos (regular a bom).
No grupo A, as respostas variaram de 22 (ruim a desfavorável)a 90 pontos (bom a excelente), porém a maioria das respostas se concentrou entre 50 (desfavorável a regular) e 78 pontos (regular a bom), sendo que destas, 50% das pacientes ficaram com uma pontuação variando de 55 (desfavorável a regular) a 70 (regular a bom) e as outras 50% variaram suas respostas de 70 a 78 pontos (regular a bom).
Conforme a Tabela 5 do teste estatístico, na qual foram comparadas as médias dos ranks dos três grupos, observa-se que o valor de p foi maior quando comparados com o nível de significância previamente estabelecido de p=0,05. Assim, verifica-se através do nível de significância do teste (que neste caso é de 0,119) que se deve aceitar a hipótese nula (H0) de que não existe diferença entre as médias dos grupos. Portanto, conclui-se que a diferença das médias entre os três grupos não é estatisticamente significante com nível de confiança de 95%.
Discussão
Algumas mulheres ficam com vergonha de manifestar seus desejos quando a idade avança, sendo, não raro, rotuladas como assanhadas, como se tivessem perdido o direito às manifestações de afeto. Recente pesquisa, realizada na cidade brasileira de maior longevidade, mostrou que apenas 8% dos casais idosos, regularmente constituídos, colocavam as relações genitais como manifestação mais importante de sua sexualidade, os demais valorizavam a atenção, o carinho, os cuidados especiais e o toque. É de conhecimento científico que a sexualidade das pessoas idosas é mais difusa e não prima pela genitalidade (Lima CP et al., 2002).
Em trabalho recente desenvolvido no setor de Climatério do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), foi aplicado questionário contendo perguntas sobre a vida sexual a 400 pacientes que passavam em consulta. Dentre os principais achados, verificou-se que 82,7% disseram ser sexualmente ativas, sendo a média de três relações sexuais por mês. Cerca de 78% das pacientes responderam que não recebiam informações sobre sexo de seus médicos e 89% gostariam de ser abordadas sobre o assunto. Estes achados vão de encontro com os resultados de uma ampla pesquisa realizada nos Estados Unidos da América do Norte revelando que as mulheres exigem hoje uma abordagem franca e direta sobre a sexualidade e a função sexual, pois são fatores que fazem parte do bem-estar e da saúde como um todo (De Paula FJF et al., 2002).
Em estudo transversal realizado por Amore M et al., 2007, foi analisado, entre outras coisas, a função sexual da mulher. Seus achados mostraram que os sintomas depressivos e sexuais foram maiores nas pacientes pósmenopausadas em comparação ao grupo de pacientes na pré-menopausa e isto, segundo os autores, está fortemente associado aos eventos da vida de cada paciente.
Fatores como a personalidade, doenças e a qualidade do relacionamento marital podem ter muito mais impacto na função sexual da mulher do que qualquer outro evento associado à menopausa.
Recente pesquisa, realizada na cidade brasileira de maior longevidade, mostrou que apenas 8% dos casais idosos, regularmente constituídos, colocavam as relações genitais como manifestação mais importante de sua sexualidade, os demais valorizavam a atenção, o carinho, os cuidados especiais e o toque
Em nosso estudo as mulheres que estão na pós-menopausa realmente possuem déficits na esfera da função sexual em comparação às pacientes na perimenopausa principalmente aquelas que fazem uso de terapia hormonal, como observado nos resultados em que o grupo A obteve um QS-F 62,7 (regular a bom), o grupo B alcançou um QS-F 52 (desfavorável a regular) e o grupo C com um QS-F de 39,67 (ruim a desfavorável).
Em estudo descritivo transversal realizado por Botell ML et al., 1999, foram comparadas algumas características da sexualidade em pacientes da perimenopausa e da pós-menopausa, encontrando como resultados 84,0% das mulheres pós-menopausadas que evitam as relações sexuais contra 40,4% das perimenopausadas logo a diminuição do desejo sexual foi de 75,0% das pacientes pós-menopausadas contra 59,6% do grupo perimenopausa a seguir havia a dor na penetração, sendo encontrado 61,5% no grupo pós-menopausa contra 35,7% do grupo perimenopausa em relação à secura vaginal, 25,0% para as pós-menopausadas contra 24,5% nas perimenopausadas e sobre a insatisfação sexual se obteve 56,2% para as pós-menopausadas e 43,1% para as perimenopausadas.
Neste estudo as questões de domínio do desejo sexual mostram que as mulheres do grupo A pensam mais vezes em sexo, têm mais interesse na relação sexual e conseguem se envolver sem se distrair com maior frequência do que em comparação com os outros grupos. As questões que se referem ao orgasmo (questões 9 e 10) mostram que 22% sempre chegam ao orgasmo. Destas, somente 17% conseguem um grau de satisfação na relação sexual que sempre lhes dá vontade de fazer sexo outras vezes. No grupo B, 18% referiu sempre chegar ao orgasmo e conseguem um grau de satisfação que sempre lhes dá vontade de fazer sexo outras vezes. No grupo C, 17% das pacientes sempre chega ao orgasmo, porém destas, nenhuma referiu ter vontade de fazer sexo outras vezes.
Outro dado importante é o da entrevista realizada com as pacientes na pós-menopausa do Ambulatório do Climatério da Universidade de Caxias do Sul-RS, onde verificou-se a diminuição da frequência sexual que era ocasionada principalmente pela impotência sexual do parceiro (41,7%), falta de desejo sexual (20,6%) e por dispareunia (12,0%). Além disso, 25,7% das pacientes entrevistadas negaram prazer ou satisfação sexual, 41,1% relataram frequentemente e 33,1% referiram sentir sempre prazer na atividade sexual (De Lorenzi DRS e Saciloto B, 2006).
Em relação às disfunções femininas o Desejo Sexual Hipoativo (DSH) é o problema sexual mais frequente relatado, sendo 15% a 25% na mulher pré-menopausada a 40-50% na mulher na pós-menopausa. Distúrbios da lubrificação são relatados em 10% a 15% na mulher na pré-menopausa, aumentando para 25% a 30% na mulher na pós-menopausa. Problemas relacionados ao orgasmo ocorrem em aproximadamente 20% de todos os grupos, porém, há a tendência também de uma alta frequência entre as mulheres mais jovens. A dispareunia é rara entre as mulheres jovens (cerca de 5%) e aumenta com a idade entre as pós-menopausadas, variando de 12% a 45% aproximadamente (Gregersen N et al., 2006).
Em estudo tipo inquérito populacional realizado na cidade de Campinas-SP com mulheres dos 45 aos 60 anos, 22% das mulheres referiram diminuição do desejo sexual, independente do estado menopausal. Das mulheres com vida sexual ativa, 86,2% referiram ter relações sexuais orgásmicas. Segundo os autores, as queixas de secura vaginal e dispareunia foram pouco frequentes. A explicação para este fato pode estar na forma em que foi realizada a coleta de dados, que envolveu entrevista domiciliar com pessoal não médico, o que faz supor que as mulheres podem ter se sentido constrangidas ao serem abordadas sobre esta queixa e respondido negativamente. Ainda segundo os mesmos, era de se esperar maior frequência desses sintomas, pois o tempo médio decorrido da menopausa foi de sete anos, tempo suficiente para o desenvolvimento de atrofia genital (Pedro AO et al., 2003).
Neste estudo a maioria das mulheres do grupo C referiram que as preliminares nunca as estimulam a continuar com a relação sexual, à medida que a excitação do parceiro vai aumentando nunca se sentem mais estimuladas para o sexo e que às vezes ficam lubrificadas. Estes achados nos fazem crer que para haver uma boa lubrificação é necessário que as carícias, os beijos, os carinhos durante as preliminares as estimulem o suficiente. Mesmo assim, 50% referiram às vezes relaxar a vagina o suficiente para facilitar a penetração do pênis.
Enquanto que no grupo A deste estudo, a maioria das mulheres relataram que as preliminares sempre as estimulam a continuar a relação sexual, sempre se sentem mais estimuladas para o sexo à medida que a excitação do parceiro vai aumentando, sempre ficam lubrificadas durante o ato sexual e sempre conseguem relaxar a vagina de modo a facilitar a penetração peniana. Esses dados nos mostram que tendo boas preliminares, as mulheres na perimenopausa ficam excitadas, consequentemente lubrificadas, também ficam mais estimuladas diante da excitação do parceiro, relaxando, assim, a vagina para facilitar a penetração do pênis.
Já no grupo B, a maioria das mulheres relataram que as preliminares sempre as estimulam a continuar a relação sexual, sempre se sentem mais estimuladas para o sexo à medida que a excitação do parceiro vai aumentando, porém nunca ficam lubrificadas durante o ato sexual, mas sempre conseguem relaxar a vagina de modo a facilitar a penetração peniana. Isso nos mostra que mesmo sem fazer uso de terapia hormonal, as mulheres conseguem uma boa satisfação nas preliminares, ficam estimuladas com a excitação do parceiro, consequentemente relaxam o canal vaginal para facilitar a penetração.
Em relação à terapia hormonal, Min K et al., 2001, relata que a reposição de estrogênios melhora as queixas vaginais na mulher pós-menopausada através do aumento do aporte sanguíneo pélvico. Além disso, os estrogênios são importantes na manutenção da integridade do funcionamento da musculatura lisa vaginal e clitoridiana, devido ao seu papel na regulação do crescimento de células, do metabolismo do tecido conjuntivo e da síntese de óxido nitroso, que promove a vasodilatação, assim como Vaisman S, 2001, salienta a importância da TH para o alívio de muitos sintomas desagradáveis, entre eles o ressecamento vaginal.
Segundo Blumel et al., 2003, a TH tem uma influência positiva na função sexual de mulheres entre 45 e 64 anos de idade, pois melhora o desejo sexual, a excitação e orgasmo. Consequentemente, há melhora da lubrificação, dispareunia e satisfação sexual, contribuindo para melhora da sexualidade. Portanto, seu uso poderia ser uma alternativa para mulheres com disfunção sexual.
Um número limitado de estudos controlados e randomizados tem sido realizado e as evidências sugerem que a terapia hormonal sistêmica com estrogênio, estrogênio/progesterona, estrogênio/testosterona e tibolona têm um impacto positivo na disfunção sexual durante a peri e pós-menopausa. Além disso, há evidências de que o tratamento com estrogênio local diminui a secura vaginal e a dispareunia (Gregersen N et al., 2006).
Neste estudo observamos que a TH traz benefícios, principalmente no que se relaciona à dor durante o ato sexual (questão 7), pois 67% do grupo C nunca sentem dor e outras 33% sentem dor às vezes. Embora a TH possa trazer benefícios, ela não interfere tanto na qualidade sexual geral da mulher, pois, como dito anteriormente, este grupo ficou com um escore de 39,67, ou seja, um QS-F ruim a desfavorável.
O tratamento para pacientes com disfunção sexual adquirida durante o período do climatério requer bom senso e conhecimento por parte do ginecologista, pois grande parte das disfunções sexuais neste período melhora apenas com esclarecimentos sobre esta nova etapa da vida da mulher. Desmistificar a transição menopausal e suas limitações é crucial para o sucesso do tratamento. A TH com estrogênios ou estrogênio associado a progesterona é fundamental para a saúde e bem-estar das pacientes, além de solucionar patologias de disfunção sexual relacionados ao ressecamento vaginal e dispareunia. Além disso, a adição de testosterona é útil na promoção do bem-estar geral, desejo sexual, depressão e fadiga (De Paula FJF et al., 2002).
Os transtornos de sexualidade em mulheres na meiaidade são resultado de um desequilíbrio nos fatores biológicos, psicológicos e socioculturais a anorgasmia é multifatorial e à medida que se aceitam e tratam estes fatores há um melhor alcance de sua plena sexualidade a conduta seguida pela população feminina desta idade, ante os problemas sexuais, não são adequadas as mudanças biológicas nesta etapa da vida não são os maiores responsáveis para a diminuição do desejo sexual e sim a depressão pela perda da autoestima. Ainda falta muito à mulher aprender sobre sexualidade e sobre as modificações que podem suceder nesta etapa da vida (Camilo VM
et al., 2002).
Conclusão
As mulheres que estão na transição menopausal possuem déficits na esfera da função sexual, principalmente as mulheres na pós-menopausa, fazendo ou não uso de o período do climatério requer bom senso e conhecimento por parte do ginecologista, pois grande parte das disfunções sexuais neste período melhora apenas com esclarecimentos sobre esta nova etapa da vida da mulher. No entanto, faz-se necessário mais pesquisas com maior tamanho amostral para que haja real poder estatístico.
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