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Numeração de páginas na revista impressa: 17 à 23
Resumo
Objetivo: Verificar a frequência e fatores associados à hipertensão arterial sistêmica (HAS) em adultos acompanhados por uma Unidade de Saúde da Família (USF) no município de Jequié, Bahia, Brasil. Métodos: O delineamento foi transversal em amostra de 101 adultos ≥ 18 anos, cadastrados e distribuídos proporcionalmente entre as sete microáreas da USF, sendo 75 (74,0%) do sexo feminino. Com HAS foram considerados aqueles que referiram pressão sanguínea elevada e/ou faziam uso de medicamentos para controle da HAS. Calculou-se a frequência de HAS no total e por variáveis associadas (grupo etário, sexo, ocupação, escolaridade, número de refeições diárias, tabagismo, consumo de álcool, nível de atividade física habitual (NAFH) e índice de massa corporal (IMC)). Resultados: A frequência de HAS foi de 28,7%, sendo mais prevalente nos grupos etários mais velhos [40-59 anos (OR = 5,00) e > 59 anos (OR = 16,03) p < 0,001], nos indivíduos sem ocupação profissional (OR = 2,80 p = 0,023), que fazem menos de três refeições diárias (OR = 3,79 p = 0,012), e com NAFH indesejável (OR = 2,62 p = 0,030). Também foi observado um maior percentual de indivíduos com HAS no grupo com sobrepeso, com a diferença apresentando-se limítrofe (p = 0,052). Conclusão: Os resultados deste estudo mostraram que, na amostra estudada, a HAS foi bastante frequente e se associou as variáveis grupo etário, ocupação, número de refeições diárias e NAFH, além disso, foi observada forte tendência de associação com IMC.
Introdução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa um dos agravos crônicos mais comuns e com repercussões clínicas graves, sendo considerada um fator de risco independente, linear e contínuo para as doenças cardiovasculares.
Dessa forma, apresenta altos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência
renal crônica e doença vascular de extremidades(1,2).
Essa multiplicidade de consequências coloca a HAS como uma das causas de maior redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos(3).
Em estudos epidemiológicos de base domiciliar, a determinação da HAS tem sido documentada como uma tarefa complexa de ser realizada. Assim, a morbidade autorreferida, por tratar-se de um método validado em população brasileira(4), tem sido utilizada, atualmente(4-6), como uma alternativa simples e confiável para determinar
a HAS.
Estima-se que, em todo o mundo, 7,1 milhões de pessoas morrem prematuramente por causa da HAS e que 4,5% de outros agravos podem ser atribuídos a essa patologia(7). No Brasil não existem estudos de prevalência representativos de toda população, entretanto, grande inquérito telefônico realizado recentemente em todas as capitais e Distrito Federal revelou frequência de HAS referida de 24,4% entre as mulheres e 18,4% nos homens, com importantes variações entre as cidades(6).
Outras pesquisas de caráter regional verificaram prevalências que variaram de 18% a 43%(4,5,8-12). Tais estudos
sugerem que inúmeros fatores podem estar relacionados a esse desfecho, tais como sexo(9,10), idade(4,8-10), ocupação profissional(9), estado nutricional(8-10,12) e consumo
de álcool(8).
No contexto da saúde pública se verifica que a estratégia mínima mais importante de responsabilidade dos
municípios, que se apresenta como destaque na atenção básica, é o controle da HAS a ser desenvolvido por meio do diagnóstico de casos, cadastramento de portadores,
tratamento e ações educativas(13).
Essas ações, previstas para serem executadas pelo Programa de Saúde da Família (PSF), são apontadas pelo
Ministério da Saúde (MS) como a principal estratégia de organização da atenção primária, visando aumentar a
prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da HAS, melhorando a qualidade do atendimento, bem como
objetivando reduzir o número de internações, gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e
a mortalidade cardiovascular, com a consequente melhoria da qualidade de vida da população(14).
Perante a magnitude que representa a HAS no Brasil, entende-se que esforços devem ser feitos no sentido de viabilizar estudos direcionados para o conhecimento desse agravo em grupos populacionais específicos, assim como
a indicação de parâmetros para o planejamento de políticas públicas de saúde, visando à prevenção e diminuição
da prevalência, incidência e mortalidade por esta doença.
Dessa forma, esse trabalho teve como objetivo verificar a frequência e fatores associados à HAS em adultos
acompanhados por uma unidade de saúde da família (USF) no município de Jequié, Bahia, Brasil.
Material e métodos
Estudo transversal realizado, em 2004, com usuários do PSF cadastrados na USF Dr. Milton Rabello I, da periferia
de Jequié. Foi escolhida esta USF por ser a única a atender aos critérios: 1) não estar instalada na zona rural
2) ter equipe que atendesse a recomendação do Ministério da Saúde (MS) de acompanhamento de 600 a 1.000
famílias(15) e 3) maior do tempo de implantação no PSF.
Amostra
A amostra foi selecionada segundo as etapas: 1) sorteio de 101 (10%) famílias cadastradas no prontuário
familiar da USF, proporcional a sete microáreas da unidade, sendo realizado pelo pesquisador na presença de cada
agente comunitário de saúde (ACS) responsável pelas respectivas microáreas 2) determinação de que apenas um único membro (o primeiro a receber o pesquisador e o ACS) de cada família, com idade igual ou superior a 18 anos, participaria do estudo. Quando potencialmente eletivo ao estudo não se encontrava na residência selecionada ou este se recusava a participar da pesquisa, uma nova família era sorteada. Dessa forma, a amostra foi constituída por 101 adultos com idade de 18 a 88 anos,
sendo 75 do sexo feminino e 26 do masculino.
Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram: hipertensão arterial (variável dependente), grupo etário, sexo, ocupação, escolaridade, número de refeições diárias, tabagismo, consumo
de álcool, nível de atividade física habitual (NAFH) e índice de massa corporal (IMC) (variáveis independentes).
Coleta dos dados
Um entrevistador de campo foi devidamente treinado para todas as etapas do trabalho. Para testes e correções dos instrumentos e técnicas de medidas antropométricas, inclusive da dinâmica do trabalho de campo, 10 famílias (10 participantes) foram visitadas e as entrevistas e medidas realizadas seguindo toda a metodologia proposta.
Todos os participantes da pesquisa foram entrevistados em domicílio.
A HAS autorreferida foi determinada por meio da pergunta traduzida para o português, adaptada do NHANES III(16), para uso no Brasil(4): “Algum médico ou profissional de saúde já disse que você tinha pressão alta ou hipertensão
arterial?” O uso de medicamentos para HAS foi pesquisado no domicílio. Foram considerados hipertensos os indivíduos que responderam “Sim” e/ou faziam uso atu-al de medicamentos para controle da pressão arterial.
As informações sociodemográficas (idade, ocupação e escolaridade) e comportamentais (número de refeições diárias, tabagismo e consumo de álcool) foram coletadas por meio de um formulário de pesquisa. Para a verificação do NAFH foi utilizado o International Physical Activity Questionnaire – IPAQ (versão curta)(17).
Com relação ao diagnóstico de sobrepeso, foi utilizado o IMC, adotando-se os seguintes procedimentos: 1)medida da massa corporal – realizada em balança portátil (Plenna, EUA) de 150 kg de capacidade e precisão de 1/2 kg com o indivíduo vestido com o mínimo possível de roupa e descalço 2) medida da estatura – era fixada uma fita métrica com precisão de 0,1cm em batente de porta ou parede sem rodapé, formando um ângulo reto com o piso. Posicionava-se o examinado descalço, permanecendo ereto, com pés unidos e com calcanhares, nádegas e cabeça em contato com a parede (ou batente da porta) e cabeça orientada no plano de Frankfurt. Foi colocado um esquadro sobre o vértex da cabeça do examinado, de modo que formasse um ângulo de 90º com a parede (ou batente da porta) e, logo após, registrou-se a medida ao final de uma inspiração. Foram considerados com sobrepeso aqueles que apresentaram IMC ≥ 25 kg/m², segundo critérios sugeridos pela Organização Mundial da Saúde(
18).
Procedimentos de análise
Inicialmente, caracterizou-se cada uma das variáveis nominais como sim ou não. Em seguida, calculou-se a prevalência para as variáveis observadas. Para a HAS especificamente foram consideradas duas categorias: 1) hipertensos, formada pelos sujeitos que referiram HAS e/ou faziam uso atual de medicamentos para controlar a pressão 2) normotensos, composta por todos os que responderam “não” a pergunta ou não usavam medicamentos anti-hipertensivos.
As demais variáveis nominais e ordinais foram trabalhadas
de forma dicotômica ou divididas em estratos: sexo (masculino e feminino), grupo etário (18 a 39 anos, 40 a 59 anos e > 59 anos), escolaridade (analfabeto/fundamental incompleto e fundamental completo ou mais), ocupação (ativo e inativo), número de refeições diárias (< 3 e ≥ 3), tabagismo (não fumante e fumante) e consumo de álcool (não consome e consome).
Para a caracterização do NAFH foram considerados dois níveis: 1) desejável, formado pelos sujeitos classificados como ativos ou muito ativos 2) indesejável, composto por todos os que apresentaram classificação insuficientemente ativo ou sedentário. Para o IMC, também foram considerados dois níveis: 1) eutrófico, formado pelos sujeitos
com IMC < 25 kg/m² 2) sobrepeso, composto por todos os que apresentaram IMC ≥ 25 kg/m².
Para a descrição das características gerais dos sujeitos foram utilizadas as médias, desvio padrão, valores máximo e mínimo e valores percentuais, e a prevalência da hipertensão arterial nos diversos estratos das variáveis estudadas foi descrita pelas frequências absoluta e relativa.
Nas inferências estatísticas para identificar a diferença na proporção das variáveis, segundo a HAS, foi realizado o teste quiquadrado, em nível de significância de 5% (p ≥ 0,05) e para verificar a probabilidade (risco) da ocorrência de HAS foi calculada a razão de odds com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Valores contínuos foram comparados entre os sexos, por meio do teste “t” de Student para amostras independentes. Os dados foram
analisados no programa estatístico SPSS, versão 11.5.
O projeto foi apresentado à Comissão de Ética em Pesquisa do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), sendo aprovado na íntegra. Todos os participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar da pesquisa.
Resultados
Foram entrevistados 101 adultos, em sete microáreas da USF selecionada para o estudo. Não ter HAS e não tomar medicamentos para o controle da pressão arterial foi referido por aproximadamente 71% da amostra a frequência de HAS foi de 28,0% entre as mulheres e 30,8% entre os homens (p = 0,788).
A amostra teve média de idade de 38,9 ± 18,4 anos, sendo que mais da metade dos indivíduos (57,4%) tinha menos de 40 anos. As características da amostra, de acordo com o sexo, são apresentadas na Tabela 1.
No que se refere às comparações entre homens e mulheres, observa-se que existem diferenças nas médias da estatura (p < 0,001) e do IMC (p = 0,009), com os homens apresentando média superior para a primeira variável, enquanto as mulheres para a segunda. Além disso, encontrou-se diferenças nas proporções dos diversos estratos das variáveis ocupação (p < 0,001), número de refeições diárias (p = 0,021) e tabagismo (p < 0,001), apontando que algum tipo de ocupação profissional e a realização de três ou mais refeições diárias foram mais frequentes em mulheres, enquanto o hábito de fumar prevaleceu nos homens.
Com relação às demais variáveis não existiram diferenças entre sexos nos diversos estratos (Tabela 1).
As prevalências de HAS em cada um dos estratos das diversas variáveis analisadas encontram-se na Tabela 2. O
teste quiquadrado mostrou associação estatisticamente significativa entre HAS e as variáveis grupo etário (p < 0,001), ocupação (p = 0,023), número de refeições diárias (p = 0,012) e NAFH (p = 0,030). As maiores prevalências encontradas foram para os grupos etários mais velhos (40 a 59 anos e > 59 anos), indivíduos que não tinham ocupação profissional, faziam menos de três refeições diárias e sedentários. Quanto ao IMC, maior percentual de hipertensos foi observado entre o grupo com sobrepeso, quando comparado ao grupo eutrófico, com a diferença apresentando-se limítrofe (p = 0,052). Nenhuma das demais variáveis do estudo se associou significativamente a HAS.
De acordo com a razão de odds, o risco de HAS foi cinco vezes maior no grupo etário de 40-59 anos, quando comparado aos indivíduos mais jovens (18-39 anos) para o grupo de 59 anos e mais, o risco foi 16 vezes maior. Foi observado também que indivíduos sem ocupação profissional apresentaram risco aproximadamente três vezes maior para HAS, enquanto que aqueles com menos de três refeições diárias possuíam uma chance de cerca de quatro vezes maior. Com relação ao NAFH, verificou-se que níveis desejáveis de atividade física foi um importante fator de proteção contra HAS, pois o NAFH indesejável apresentou um risco três vezes maior.
Discussão
Analisando a população total do estudo, observam-se valores elevados de HAS na área de abrangência da USF selecionada, principalmente quando comparados com outros estudos, demonstrando que, na amostra estudada,
a HAS obteve frequência compatível com a de outras regiões do país. A população dessa pesquisa é composta por
indivíduos de uma comunidade de classe socioeconômica menos favorecida, com baixa escolaridade e alto índice de
desemprego, residentes numa localidade não pavimentada e com condições precárias de saneamento básico.
Estima-se que em todo o mundo exista aproximadamente um bilhão de hipertensos(19). Nos estudos nacionais, com amostras representativas, as prevalências de HAS variaram de 18% a 43%(4-6,8,10-12). Em população de baixa renda, Feijão et al.(9), analisando 1.032 adultos de ambos os sexos residentes em um conjunto habitacional metropolitano, com características socioeconômicas semelhantes a do presente estudo, observaram menor prevalência de HAS (22,6%).
Recentemente, Jardim et al.(10) analisaram 1.739 pessoas de uma capital brasileira do Centro-Oeste, encontrando associação entre HAS e sexo, com maiores proporções em homens (41,8%) do que em mulheres (31,8%). Já os resultados apresentados em nosso estudo demonstraram que a frequência de HAS não diferiu significativamente entre os indivíduos do sexo feminino e masculino, bem como outros que não encontraram associação entre essas variáveis(9). Sendo assim, parece ser consenso que o gênero não é um fator de risco para a HAS(20).
Outros autores(4,9,10) identificaram aumento progressivo das taxas de HAS, de acordo com o aumento da idade. É importante salientar que no presente estudo a HAS esteve associada à idade, com maior frequência nos grupos etários
de idade mais avançada. As razões de odds mostraram probabilidade cinco vezes maior para o grupo de 40 a 59
anos e 16 vezes maior para o de 59 anos ou mais, quando comparados ao mais jovem (18-39 anos). O maior risco de HAS nos indivíduos mais velhos se deve às alterações na musculatura lisa e no tecido conjuntivo dos vasos, como consequência do processo de envelhecimento(21).
Com relação à ocupação profissional, observou-se que indivíduos sem ocupação apresentaram risco três vezes maior para HAS, em relação àqueles que possuíam algum tipo de ocupação. Esse resultado se assemelha aos de Feijão et al.(9), que demonstraram que no Município de Caucaia os grupos expostos a esse fator apresentavam
um maior risco de HAS, mesmo após o ajustamento para IMC, sexo, idade, renda familiar e escolaridade.
A ausência de relação observada entre HAS e escolaridade foi descrita por outros autores, segundo os quais não foi encontrada associação estatisticamente significante com a hipertensão em análises ajustadas(10).
Um dado importante encontrado no nosso estudo foi o efeito protetor da frequência alimentar (≥ 3 refeições
diárias) para HAS. Possivelmente, a redução no número de refeições acarreta: 1) aumento no tamanho das porções constituindo, dessa forma, refeições mais densas (ricas em lipídios e colesterol) 2) redução no número de porções diárias de frutas e verduras, diminuindo a variedade de alimentos que podem ser consumidos para um determinado nível de calorias. Esses fatores podem estar relacionados com o maior risco de desenvolver HAS e outras doenças cardiovasculares(22).
Conceição et al.(8) e Jardim et al.(10) também não observaram associação positiva entre HAS e hábito de fumar.
Contudo, cabe ressaltar que o tabagismo é tido como um importante fator de risco para esse desfecho(20).
Embora diversos trabalhos tenham demonstrado a associação entre HAS e etilismo, inclusive, indicando risco quatro vezes maior para homens e cinco vezes maior para mulheres que consomem bebidas alcoólicas(8), esta não foi observada no presente estudo.
A relação entre NAFH e HAS indicou que indivíduos com nível indesejável de atividade física apresentaram uma probabilidade quase três vezes maior para HAS, quando comparados aos indivíduos com nível desejável. Esse dado diverge dos relatados por outros autores(8,10) ao observarem que sedentarismo não foi um preditor de HAS. Evidências indicam que a atividade física é importante na prevenção primária da HAS, reduz a incidência(23) e auxilia no controle da pressão arterial devido ao seu efeito hipotensor(24), sendo amplamente recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso(20).
Por fim, apesar de não ter sido encontrada associação entre HAS e IMC, os dados indicaram uma forte tendência de maior risco nos indivíduos com sobrepeso (OR = 2,47p = 0,052). Uma relação de causa e efeito entre o aumento da massa corporal e a elevação da pressão arterial já foi demonstrada em diversos estudos de coorte(25,26). Também os resultados de pesquisas realizadas no Brasil com amostras maiores parecem não deixar dúvida que o sobrepeso e obesidade são importantes preditores de HAS(4,8-10,12,27-29).
Dessa forma, acredita-se que o tamanho da amostra foi o principal determinante para a ausência de associação significativa entre HAS e sobrepeso no presente estudo.
Essa pesquisa apresenta limitações inerentes aos estudos transversais e a HAS não foi verificada por meio de medida direta. Entretanto, cabe ressaltar que o método utilizado (autorreferido) foi validado no Brasil em amostra representativa com indivíduos de 18 a 60 anos, da cidade de Bambuí, mostrando ser bastante confiável, com altos valores de sensibilidade e especificidade. Os autores concluíram que a hipertensão autorreferida é um indicador apropriado da HAS, mesmo em populações residentes fora dos grandes centros urbanos.
A expressiva frequência de HAS remete à necessidade de atenção especial a indivíduos hipertensos. O MS(14), com o
propósito de contribuir para a redução da morbimortalidade associada à essa doença, assumiu o comprometimento de estabelecer uma parceria com Estados, municípios e sociedade para apoiar a reorganização da rede de saúde, com vistas à melhoria da atenção aos portadores, mediante o desenvolvimento de ações articuladas de promoção, prevenção, tratamento e recuperação. Entretanto, estudo recente demonstrou que a atenção a portadores de HAS, no contexto do PSF, ainda está distante da lógica de vigilância à saúde, prevalecendo o atendimento à demanda espontânea, expressando despreparo na utilização dos sistemas de informação para o planejamento e avaliação das ações(5).
A associação entre HAS e alguns fatores de risco relacionados
ao estilo de vida, como hábito alimentar e sedentarismo, remete à necessidade de intervenções multidisciplinares no contexto da Saúde da Família. Em tratando-se especificamente da atividade física, é imprescindível a atuação de profissionais capazes de: 1) gerenciar estratégias de intervenção que promovam mudanças nos níveis de atividade física da população assistida pelo PSF, visando reduzir o risco da incidência de HAS e outras doenças crônicas (prevenção primária) 2) orientar, prescrever e avaliar programas de atividade física que levem em consideração as especificidades dos indivíduos hipertensos, contribuindo para a diminuição de complicações e redução da administração de medicamentos, resultando na melhoria da qualidade de vida dessas pessoas (tratamento
e recuperação)(30).
Conclusões
Em suma, os resultados apresentados mostraram que a HAS foi frequente em 28,7% da amostra estudada e se relacionou fortemente com a idade, a ocupação, o número de refeições diárias e NAFH, além de ter mostrado forte tendência de associação com sobrepeso. Esses dados podem ser utilizados para implementação de estratégias direcionadas à promoção, prevenção e recuperação da saúde, direcionados prioritariamente para os subgrupos mais afetados na área de abrangência da USF. Recomenda-se outras investigações, preferencialmente estudos de segmento, para identificação de possíveis riscos a HAS e outros agravos cardiovasculares em usuários do PSF.
Agradecimentos
À equipe da Unidade de Saúde da Família Dr. Milton Rabello I, em especial, aos Agentes Comunitários de Saúde, pelo apoio na fase de coleta dos dados.
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