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Introdução
Neste início do século XXI, nos principais centros médicos do mundo, estão ficando superadas as discussões sobre a importância da Geriatria e Gerontologia e estão buscando-se os meios humanos e materiais necessários para a implantação prática dos princípios dessas disciplinas, para atender o crescente contingente global de idosos. A Oncologia Geriátrica é um campo teórico e profissional em plena expansão, cuja identidade tem ganhado forma e consolidação em face das outras especialidades médicas. Assim como a Oncologia Pediátrica se estrutura sobre as peculiaridades da criança e das neoplasias na infância, a Oncologia Geriátrica, não sendo exatamente seu espelho, também contempla as necessidades e particularidades do idoso portador de câncer(1). A Oncologia Geriátrica guarda estreitas relações com muitas especialidades médicas, como a Urologia, e com as diferentes áreas que compõem a Gerontologia, como Nutrição, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Serviço Social, Odontologia, Terapia Ocupacional, Psicologia e Enfermagem.
Muitos idosos sofrem prejuízos em sua sobrevida e qualidade de vida devido à subutilização de recursos para triagem de neoplasias, ao emprego de avaliações diagnósticas menos agressivas e procedimentos cirúrgicos menos arrojados, a alterações de doses de quimioterápicos sem justificativa adequada ou, até mesmo, ao não oferecimento de tratamento(1,2). Nesse sentido, a avaliação geriátrica ampla é de grande importância, pois a aferição das comorbidades e do estado funcional permite diferenciar os pacientes com plenas condições para se submeterem a todas as intervenções preconizadas, aqueles a quem se devem proporcionar exclusivamente tratamentos paliativos e os demais, que se distribuem em inúmeros estados intermediários(3).
Avaliação geriátrica ampla
A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) é um processo diagnóstico multidimensional, usualmente interdisciplinar, para determinar deficiências, incapacidades e desvantagens apresentadas pelos idosos, objetivando desenvolver um plano de tratamento, reabilitação e acompanhamento a longo prazo(4). Difere de um atendimento médico habitual por enfatizar a avaliação da capacidade funcional e a qualidade de vida do idoso, não se resumindo exclusivamente às suas queixas. Os parâmetros e os instrumentos que compõem a AGA variam de acordo com diferentes autores e protocolos, porém seu ponto de início costuma ser a anamnese, seguida pelo exame físico e pela solicitação dos exames complementares oportunos.
A maioria dos itens compreendidos pela AGA é estudada por instrumentos específicos, que permitem a obtenção de pontuações ou escores quantitativos. Na Tabela 1 são apresentados os principais componentes da AGA e os respectivos instrumentos comumente empregados para suas aferições.
Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória de um paciente idoso é um procedimento de importância inegável, porém seus tópicos e a sua adoção rotineira não se encontram universalmente estabelecidos. Na realidade, a avaliação pré-operatória se inicia pela indicação adequada do procedimento e pela constatação de uma relação risco-benefício favorável à opção cirúrgica. O primeiro tópico habitualmente considerado em termos de avaliação pré-operatória é o risco cardiovascular, que pode ser analisado segundo as diretrizes propostas por entidades como a American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ou protocolos como os índices de Detski e Goldman, entre outros(17). Por se tratar de um assunto em constante atualização, tais diretrizes são revistas periodicamente pelas entidades que as publicam, e não é raro que ocorram mudanças nos tipos e níveis de evidência das orientações definidas nesses instrumentos. Um segundo item da avaliação pré-operatória do idoso é o risco pulmonar, que é mensurado pelas escalas de Torrington e Henderson, juntamente com os instrumentos para cálculo de risco de pneumonia(18). Quanto aos riscos de eventos tromboembólicos, pacientes cirúrgicos maiores de 60 anos, portadores de neoplasias malignas, são considerados de altíssimo risco para a ocorrência de TVP e TEP, portanto justifica-se o emprego de todas as medidas preventivas preconizadas pelos protocolos disponíveis (anticoagulação profilática, compressão pneumática intermitente e meias elásticas)(19). Outros itens, como avaliação funcional e nutricional, podem ser incluídos na avaliação pré-operatória do idoso, porém tais tópicos foram citados, anteriormente, na AGA.
Cuidados pós-operatórios
A idade de um paciente submetido a uma cirurgia, isoladamente, não é elemento-chave para determinar os tipos de cuidados pós-operatórios ou necessidade de UTI, porém a elevação da faixa etária se acompanha de aumento das taxas de complicações e mortalidade perioperatória. Idosos requerem todos os cuidados básicos que se destinam a quaisquer pacientes cirúrgicos. Contudo, a maior prevalência de comorbidades, as manifestações atípicas das complicações agudas e o maior potencial de morbimortalidade nos tornam mais vulneráveis. Dentre os diversos tópicos relativos ao pós-operatório de pacientes idosos sobre os quais se poderia discorrer, serão abordadas a seguir duas situações tipicamente geriátricas, delirium e interações medicamentosas.
Delirium
Delirium é uma síndrome cerebral orgânica caracterizada pela presença aguda e simultânea de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ciclo sono-vigília. Decorre da perda da homeostase cerebral e da desorganização da atividade neural. Seu início é geralmente agudo e a duração variável. O curso dos sintomas é flutuante durante o dia, e a gravidade varia de leve a muito grave. Na maioria dos casos é reversível e previnível. Os pacientes podem apresentar-se predominantemente hiperativos, hipoativos ou alternar essas manifestações. Os principais fatores de risco para delirium no pós-operatório são: idade avançada, déficit cognitivo ou AVC prévios, limitação funcional, alcoolismo, dor não tratada, hipóxia, distúrbios metabólicos ou hidroeletrolíticos, uso de drogas ativas no SNC e uso de AINHs, antieméticos, narcóticos, digoxina, corticoides e meperidina. O instrumento habitualmente empregado para avaliação de delirium é o Confusion Assessment Method (CAM)(20). O tratamento do delirium se baseia na correção das causas básicas, porém as manifestações comportamentais, especialmente a agitação excessiva, podem requerer tratamentos específicos. Devem ser priorizadas medidas não farmacológicas (evitar a contenção mecânica, solicitar a presença de um acompanhante, fornecer orientações verbais, corrigir déficits sensoriais, adaptar o ambiente etc.), porém frequentemente é necessário o emprego de antipsicóticos (em baixas doses), como haloperidol, quetiapina, olanzapina e risperidona. Benzodiazepínicos devem ser evitados, exceto em casos secundários à abstinência dessas drogas ou abstinência alcoólica(21).
Interações medicamentosas e polifarmácia
Indivíduos idosos constituem o grupo de pacientes que mais consome medicamentos e possui o maior número de doenças crônicas, logo, são também o segmento de pacientes mais exposto aos efeitos da polifarmácia e interações medicamentosas. Polifarmácia pode ser definida como uso concomitante de vários medicamentos ou a administração de um número maior de drogas do que as indicadas clinicamente ou, ainda, o uso simultâneo de cinco ou mais drogas por dia. Interações medicamentosas são as interferências farmacológicas que podem acontecer quando duas ou mais drogas são usadas simultaneamente, ocasionando a potencialização ou redução dos seus efeitos, através de interferências nos mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. O risco de interações medicamentosas em idosos é proporcional ao número de drogas consumidas, porém a curva do risco não é aritmética, mas exponencial. A maior vulnerabilidade dos idosos aos efeitos adversos de medicações está relacionada aos efeitos diretos do envelhecimento e à alta prevalência de condições clínicas que interferem nos processos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Logo, sempre que possível, devem ser priorizados os tratamentos não farmacológicos. A prescrição completa dos medicamentos em uso pelo paciente idoso deve ser revista, rotineiramente, a cada atendimento, e devem ser removidas as drogas que não apresentam justificativa de manutenção. Ao introduzir, suspender ou modificar as doses de medicamentos, se possível, as mudanças devem ser graduais e lentas, mas os objetivos terapêuticos e doses-alvo devem ser bem definidos(22). Por fim, a escolha das drogas a serem prescritas para idosos deve ser feita com base em critérios claros, para evitar substâncias contraindicadas em faixas etárias avançadas. Os critérios Beers correspondem, atualmente, a um dos principais instrumentos desenvolvidos e adotados com essa finalidade(23).
Considerações finais
Apesar de os idosos serem o grupo populacional que mais cresce na maior parte do mundo e apresentarem altas prevalências de diversas doenças, como neoplasias do trato urinário, as pesquisas sobre esse grupo etário ainda são relativamente escassas. Isso justifica afirmar que a regra mais importante para tomada de decisões clínicas nessa população é individualizar as condutas de acordo com as peculiaridades de cada caso. Para tanto, é de grande importância o trabalho interdisciplinar de urologistas, oncologistas, geriatras e gerontólogos. Isso é o que permite proporcionar, a cada paciente, os recursos terapêuticos mais adequados às suas características e necessidades.
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