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Numeração de páginas na revista impressa: 20 à 25
Introdução
Os autores enfatizaram que no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES) devemos reconhecer que há dois aspectos distintos da doença: o início da auto-imunidade e a lesão nos órgãos-alvo, que sofrem inflamação. A restauração da tolerância imune e a redução da lesão tecidual requer diferentes terapias, ou mesmo terapias opostas. O objetivo geral da terapia deve ser a redução da auto-imunidade, dos danos no órgão-alvo e ao mesmo tempo a manutenção da competência imune. Além disso, o tratamento deve apresentar poucos efeitos colaterais a curto e a longo prazo.
Esta revisão fornece uma atualização nas terapias recentemente exploradas e introduz às novas estratégias terapêuticas. Além disso destaca recentes avanços na compreensão da patogenia do LES, que podem dar origem a novas terapias. Os tópicos estão organizados de acordo com o modelo de iniciação e progressão da doença, começando com os antígenos-alvo, ativação imune, migração celular e finalmente o órgão acometido.
Terapias que tem como alvo o antígeno
Uma estratégia para atenuar a resposta imune é diminuir a exposição ao antígeno que gera a auto-imunidade. Como a maioria dos auto-anticorpos encontrados no LES reconhecem antígenos nucleares, geralmente expressos em corpos apoptóticos, argumenta-se que células apoptóticas são as fontes de auto-antígenos que direcionam a produção de auto-anticorpos. A enzima DNAse I e os componentes precoces do sistema do complemento trabalham de forma coordenada para digerir a cromatina e promover sua captação pelos fagócitos. Embora somente uma pequena proporção dos pacientes com lúpus tenham redução funcional de DNAse ou do complemento, estratégias para aumentar a concentração desta enzima poderiam limitar subseqüentes exposições antigênicas. Estudos em camundongos NZB/W mostraram melhora da nefrite e redução de células auto-reativas após tratamento com DNAse. Entretanto, o uso de DNAse em pacientes com lúpus não demonstrou nenhuma melhora clínica, uma vez que a concentração sérica desta enzima não permanecia aumentada por um longo período. Avaliações clínicas adicionais serão necessárias para determinar a eficácia desta terapia no LES.
Eliminando células auto-reativas
Abetimus sódico (LJP394), um oligonucleotídeo tetramérico de dupla fita, tem a capacidade de se ligar ao receptor de células B (BCR) auto-reativas e, na ausência de células T auxiliares, induzirem anergia ou apoptose das mesmas. Em estudos clínicos foi demonstrado que pacientes com anticorpos séricos de alta afinidade para o epítopo LJP394 tiveram benefícios com a terapia, que também se correlacionou com redução sustentada de títulos de anticorpos anti-dsDNA. A seleção apropriada dos pacientes que irão receber essa terapia pode ser fundamental para o seu sucesso.
Um método alternativo para eliminar células B auto-reativas específicas contra dsDNA é baseada na identificação de seqüências específicas dos anticorpos anti-dsDNA. Estudos com imunização de camundongos com epítopos derivados das regiões de complementariedade dos anticorpos anti-dsDNA 16/6 murinos mostrou, previamente, uma diminuição da produção de auto-anticorposcontra estes epítopos. Outro estudo com peptídeo (TV4710 – edratide) derivado da seqüência CDRs de anti-dsDNA16/6 em humanos inibiu a proliferação de células antígeno específicas e a produção de IL-2 pelos linfócitos do sangue periférico de pacientes lúpicos. Estudos de fase II em humanos estão em andamento.
A resposta das células B reativas ao DNA necessitam do auxílio de células T, portanto outra estratégia seria o ataque às células T patogênicas, uma subpopulação que reconhecem peptídeos de histona, por exemplo. A indução de tolerância aos peptídeos ligados ao nucleossomo reconhecidos por células T-helper podem retardar ou reverter a nefrite em camundongos. Estes peptídeos também têm a capacidade de induzir a ativação de células T regulatórias CD4+ e CD8+, sem causar imunossupressão global e podem ser melhor explorados no tratamento do LES.
Figura 1 – Interações moleculares entre células B, T e dendríticas, dando destaque aos componentes que são potenciais alvos terapêuticos no LES. BCR, receptor de células B; BAFF, fator ativador de células B; BARR-R, receptor de BAFF; TACI, ativador transmembrânico e ligante que interage com ciclofilina; BCMA, maturação de células B; TLR, receptores toll like; MHC, complexo principal de histocompatibilidade; IL, interleucina; IFN, interferon; TCR, receptor de células T.
Terapias que diminuem a ativação imune
Agentes celulares cruciais na patogênese do LES incluem as células B, células dendríticas e células T (Figura 1). O envolvimento das mesmas em respostas auto-imunes aberrantes, bem como estratégias terapêuticas direcionadas a cada uma destas células são revistas pelos autores.
Células B
O predomínio de mulheres jovens com LES e o aumento da atividade da doença demonstrados em vários estudos com o uso de hormônios exógenos sugerem a participação do estrógeno na etiopatogenia do lúpus. Embora o uso do tamoxifeno, modulador seletivo do receptor de estrógeno, ter reduzido a produção de auto-anticorpos e do dano renal em camundongos NZB/W, os resultados de estudos com pacientes lúpicos não foram encorajadores. Um rastreamento prévio de pacientes suscetíveis à modulação hormonal poderá mostrar melhores resultados.
A interleucina 6 (IL-6), que é uma citocina pró-inflamatória, estimula a proliferação, diferenciação e a secreção de anticorpos por células B. Níveis aumentados desta citocina foi descrita no soro, líquido cefalorraquidiano e tecidos de pacientes com lúpus e também em modelos murinos. Em um estudo a injeção de IL-6 exógena piorou a nefrite em camundongos NZB/W. Está em andamento ensaio clínico de fase I com anticorpo monoclonal humanizado, contra o receptor de IL-6 em pacientes com LES.
Dado o importante papel do BCR na sinalização para a sobrevivência, seleção e ativação das células B, terapêuticas tendo como alvo esta molécula também têm sido consideradas. A resposta dos linfócitos ao antígeno é orquestrada por inúmeros receptores e co-fatores que estão localizados em áreas da membrana celular ricas em colesterol, conhecidas como “lipid rafts¨, que modula a sinalização e função celular. As estatinas bloqueiam a síntese de colesterol e, conseqüentemente, podem comprometer a integridade dos “lipid rafts” e alterar a sinalização dos linfócitos. Em camundongos NZB/W a atorvastatina diminuiu a produção de auto-anticorpos e proteinúria, sugerindo que as estatinas possam ter outro propósito, além da indicação já estabelecida para a aterosclerose prematura no lúpus.
MRA, anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6; IL12, interleucina-12, mAc, anticorpo monoclonal; PsA, artrite psoriatica; EM, esclerose múltipla; ES, esclerose sistêmica; LES, lúpus eritematoso sistêmico; BAFF, fator ativador de célula B; TAC-Ig, proteína de fusão do ativador transmembrana e ligante da ciclofilina e Ig; DM, diabetes mellitus; LFA-1, antígenos associados a função de leucócitos-1; CD, doença de Crohn; DMy, dermatomiosites; S-1-P, sphingosina-1-fosfato; MIF, fator inibidor de migração de macrófagos; TNF, fator de necrose tumoral; NMDA-R, receptor de N-metil-D-aspartato; HSCT, transplante de células tronco hematopoiéticas.
a Normalizado, placebo não controlado.
b Estudo piloto de irradiação corporal total em combinação com ciclofosfamida, antiglobulina de timócitos e transplante autólogo de células tronco (CD34) selecionadas do sangue periférico em crianças com distúrbios auto-imunes refratários.
A redução da sinalização do BCR é uma estratégia interessante porque pode reduzir a ativação de células B e, assim, alterar a progressão da doença. R406 é um inibidor específico da kinase syk, uma molécula de sinalização que é crítica para a sobrevivência e função de inúmeras células do sistema imune. A down-regulation da atividade da syk em mastócitos e macrófagos diminui a ativação celular mediada por imunoglobulinas, podendo assim reduzir o dano do órgão-alvo. Estão em andamento estudos focados nesta molécula, entretanto deve-se ter cuidado, pois a diminuição do sinal gerado pelo BCR pode reduzir a ativação da célula B, mas pode também promover um escape das células auto-reativas à seleção negativa, e, assim, distorcer o repertório de células B que forem geradas.
As mutações que inativam o gene codificador de btk, outra enzima chave da cascata de sinalização do BCR, são responsáveis pela agamaglobulinemia ligada ao X em humanos, destacando o papel crítico do btk no desenvolvimento e função das células B. Recentes evidências, implicando a btk na sinalização dos receptores toll-like (TLRs), no tráfego de células B e apoptose, sustentam o racional para considerar estas moléculas como alvo no LES.
O receptor inibitório FcgIIb suprime o sinal gerado pelo BCR em resposta a imunocomplexos IgG. Células B de memória de camundongos e de pacientes com lúpus expressam níveis de FcgRIIb mais baixos que o normal, e dados experimentais de vários modelos auto-imunes sugerem que o aumento na expressão deste receptor pode proteger contra a auto-reatividade. O desenvolvimento de um anticorpo agonista, para aumentar a sinalização do FcgRIIb parece ser promissor.
Células dendríticas
As células dendríticas têm papel crítico no início e manutenção de respostas inflamatórias, assim várias vias importantes para a ativação das células dendríticas estão sendo explorados no LES. Os efeitos imunomoduladores promovidos pela sinalização de receptores da vitamina D, incluem inibição da maturação das células dendríticas, da produção de citocinas e da ativação de células T. Em camundongos MRL/lpr o uso de vitamina D parece melhorar a doença. Em recente estudo observacional notou correlação inversa entre ingestão de vitamina D e risco para AR. Apesar de estudos pilotos com vitamina D em AR e artrite psoriática serem encorajadores, faltam estudos para estabelecer o papel da vitamina D no tratamento do LES.
As células dendríticas promovem a ligação entre resposta imune inata e adaptativa por meio de sinalizações via toll-like-receptor (TLR). Recentemente foi relatado que a ligação do TLR9 a olinonucleotídios CpG estimula a produção de auto-anticorpos, de citocinas e a expansão de clones auto-reativos em camundongos. Ao contrário, oligodeoxy-nucleotídeos inibitórios bloqueiam a sinalização do TLR9, assim como numerosos efeitos mediados por CpG, in vitro, e retardam o desenvolvimento de nefrite lúpica em camundongos NZB/W. A hidroxicloroquina parece interferir na sinalização do TLR9, através da inibição da acidificação endossomal. Porém, não se sabe se o bloqueio do TLR9 é eficaz na clínica, pois o mesmo não foi suficiente para proteger todos as linhagens de camundogos suscetíveis ao lúpus.
Uma vez que células dendríticas expressam os receptores estimulatórios do tipo Fc, esforços para bloquear essa via por meio do desenvolvimento de receptores solúveis Fcg, peptídeos que se ligam ao domínio Fc gerando sinal inibitório ou de auto-anticorpos agonistas, são opções para novas terapias. Esta estratégia poderá diminuir a ativação de células dendríticas e também alterar as funções efetoras dos macrófagos, reduzindo assim o dano do órgão-alvo.
As células dendríticas possuem reconhecido potencial co-estimulatório, suficiente para ativar células T naive via CD28. Esse efeito é contrabalanceado pela molécula do antígeno-4 do linfócito T citotóxico (CTLA-4), que é expressa na superfície dos linfócitos T ativados, compete com o CD28 pela ligação com as moléculas co-estimulatórias CD80 e CD86 e transmite um sinal negativo para a célula T. A proteína da fusão do CTLA-4 com uma Ig (CTLA-4Ig) suprime a ativação das células T, não somente interferindo com a ligação a receptores co-estimulatórios livres na superfície das células dendríticas, mas também pela sinalização reversa através do CD80 e CD86, alterando o perfil de quimiocinas e induzindo uma enzima tolerogência chamada idoleamina 2,3-dioxigenase. A capacidade do CTLA-4 e da ciclofosfamida, sinergicamente, diminuírem a lesão renal em camundongos NZB/W sugere a possibilidade do uso clínico desta estratégia.
As células dendríticas possuem potencial capacidade de direcionar as respostas imunes através da secreção de citocinas, indução de IL-12 e interferon-a.
Recentemente, o uso de anticorpos monoclonais ou pequenas moléculas inibitórias (STA-5326), tendo como alvo a IL-12, mostrou resultados encorajadores em doença de Crohn ativa e é esperado estudos em pacientes com LES.
O uso de interferons do tipo I pode induzir síndromes “lupus-like” e em um subgrupo de pacientes com lúpus foi observado aumento da expressão dos genes reguladores de interferon-a nas células mononucleares do sangue periférico. O bloqueio de receptores de interferon do tipo I reduziu a gravidade do lúpus em modelos murinos, podendo tornar-se um importante alvo para futuras terapias em humanos.
Células T
As células T são capazes de gerar e receber sinais co-estimulatórios via CD28, mas também através de uma grande variedade de receptores relacionados à família dos fatores de necrose tumoral (TNF). A interação entre o ligante de CD40 (CD40L) na superfície das células T, com seu receptor, CD40, já foi objeto de estudo, mas com resultados desapontadores, pois anticorpos monoclonais anti-CD40L demonstraram limitada eficácia e inaceitável trombogenicidade. É possível que anticorpos contra o receptor CD40 possa ser mais seguro e efetivo. Apesar de um inesperado aumento da expressão de interferon-d, anticorpo contra o CD137, da superfamília dos receptores de TNF, mostrou-se capaz de suprimir a produção de auto-anticorpos e a função de células T em camundongos NZB/W. As células T natural killer (NKT) são singulares na capacidade de secretar citocinas regulatórias sob estímulo do glicolipídeo a-galactosilceramida (a-GalCer), modulando a resposta imune. O uso do a-GalCer levou à expansão e ativação das células NKT, promovendo maior proteção em vários modelos de camundongos auto-imunes, mas os resultados em humanos ainda são incertos.
Outra subpopulação de células T importante na manutenção da tolerância são as chamadas células T regulatórias (Treg). Diversos estudos mostraram menores proporções destas células em pacientes com LES do que em indivíduos normais. Com o desenvolvimento de tecnologias capazes de promover expansão policlonal de células T regulatórias ex vivo, futuramente, poderemos ter infusões autólogas destas células.
Uma vez que o bloqueio de moléculas sinalizadoras interfere na ativação imune, estas moléculas podem ser usadas como alvo para depletar subpopulações celulares ativadas. Embora a depleção de células B promova menor grau de imunossupressão do que a depleção de células T, depletar células B pode ser eficaz, mesmo quando os danos ao tecido são mediados por células T, pois as células B funcionam como apresentadoras de antígeno, além de serem as células efetoras produtoras de anticorpos. Uma das estratégias é o uso de anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe). Em pequeno número de pacientes com nefrite proliferativa lúpica o uso do rituximabe resultou em remissão completa e duradoura e em diminuição da ativação de células T. Acredita-se que a depleção das células B promovida pelo rituximabe seja mediada por vias FcgRI e FcaRIII dependentes, assim o polimorfismo destes receptores pode modular a resposta terapêutica.
O epratuzumabe é um anticorpo monoclonal direcionado a outra molécula específica de células B, o CD22, e está sendo avaliado em linfomas não Hodgkin’s e em estudo de fase II foi eficaz em pacientes com lúpus, apesar de causar modesta depleção das células B.
O fator ativador de células B (BAFF) e estimulador de linfócito B (BlyS são membros da superfamília do TNF que modulam a sobrevivência e ativação das células B através de três receptores: BAFF-R, maturação de células B (BCMA), ativador transmembrânico e ligante que interage com ciclofilina (TACI). Níveis séricos elevados de BAFF foram observados em um subgrupo de pacientes com AR e camundongos transgênicos para BAFF desenvolvem hiperplasia de células B e doença auto-imune. Estes dados sugerem que células auto-reativas requerem maior quantidade de BAFF para serem ativadas e criam expectativas para o desenvolvimento de uma terapia que bloqueie essa molécula. O uso de anticorpos monoclonais anti-BAFF (Belimumabe) em modelos murinos foi demonstrada menor capacidade de proliferação e diferenciação de células B, tanto in vitro quanto in vivo. Um estudo de fase II não mostrou eficácia de anti-BAFF, mas isto pode ser devido ao desenho do estudo e seleção dos pacientes. Outro estudo utilizando TACI Ig, uma forma solúvel do receptor BAFF, demonstrou que esse foi eficaz em modelos murinos de LES e AR, promovendo o início de estudo de fase I. Como o TACI-Ig também se liga ao April, outro fator de sobrevivência da células B, é possível que este possua maior capacidade supressiva do que os anticorpos anti- BAFF.
Terapias que interferem com a migração das células do sistema imune
Diversas famílias de proteínas, incluindo moléculas de adesão, componentes do complemento e quimiocinas controlam o recrutamento dos linfócitos para os tecidos inflamados. Interferir nessas moléculas pode gerar benefícios substanciais na restauração do órgão atingido, se essa estratégia não promover imunossupressão global.
O par de moléculas de adesão ICAM-1/LFA-1 (molécula de adesão intracelular-1 e antígenos associados à função dos leucócitos-1) é implicado na patogênese das vasculites e glomerulonefrite do lúpus. Alicaforsen (ISIS 2302), um oligodeoxinucleotídeo anti-senso que interfere na expressão de ICAM-1, mostrou ser benéfico na AR e doença de Crohn. Efalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD11a, uma subunidade do LFA-1 e demonstrou ser eficaz na psoríase, sendo desejável a avaliação deste anticorpo em pacientes com lúpus.
O C5b, gerado pela clivagem enzimática da proteína C5 do complemento, é um potente fator quimiotático de monócitos e neutrófilos. O eculizumabe é um anticorpo monoclonal anti-C5 que bloqueia especificamente essa clivagem e mostrou ser seguro e eficaz em modelos murinos de lúpus e em um estudo com pacientes com LES. Um antagonista do receptor de C5a foi capaz de melhorar a nefrite em camundongos MRL/lpr, promovendo maior suporte para o bloqueio do complemento no LES.
Interferência em outra família de moléculas, as quimiocinas e seus receptores, deve permitir um bloqueio mais seletivo no tráfico celular. Em camundongos MRL/lpr com nefrite estável a administração de um antagonista do CCR1 retardou a progressão da doença e um ensaio de fase I em AR mostrou uma tendência de melhora. Um agonista do receptor de esgingosina-1-fosfato ( FTY720) foi capaz de seqüestrar as células do sistema imune dentro dos órgãos linfóides secundários. O tratamento com FTY720 inibiu o egresso de linfócitos ativados no tecido inflamado, resultando na queda dos níveis de anti-DNA e da deposição de imunoclomplexos nos glomérulos em camundongos MRL/lpr.
Terapias que diminuem o dano no órgão-alvo
Inibidores do TNF-a (etanercepte, adalimumabe e infliximabe) têm sido usados com sucesso na AR e na artrite psoriática. Essa terapia induz a produção de auto-anticorpos em aproximadamente 20% dos pacientes com AR, mas, raramente, causa a síndrome “lupus-like”, sugerindo que o bloqueio do TNF pode afetar de maneira distinta a lesão no órgão-alvo e a ativação imunológica. Um estudo com pacientes apresentando nefrite lúpica refratária o infliximabe mostrou melhora clínica significativa, apesar do aumento paralelo de anticorpos anti-DNA.
Embora a depleção celular não específica com altas doses de quimioterapia diminua a ativação imune, esta modalidade não está sendo aplicada nos casos precoces ou leves de LES. Altas doses de quimioterapia com ciclofosfamida e globulinas antitimócitos, seguida de reconstituição imune com células tronco hematopoiéticas autólogas, têm mostrado resultados encorajadores em pacientes com lúpus. Estes resultados contrastam com um registro retrospectivo de 53 pacientes com LES, dos quais somente 42% conseguiram remissão durável e apresentou taxa de mortalidade de 23%. Melhor seleção de paciente e do regime mieloablativo podem aumentar a segurança e a eficácia desta abordagem.
O transplante alogenéico de medula óssea pode melhorar ou mesmo curar doenças auto-imunes. Até recentemente, a aplicação deste método em doença auto-imune era limitada pela elevada incidência da doença enxerto versus hospedeiro, mas novos protocolos de condicionamento, resultando em microquimerismo mais do que completa mieloablação ou linfoablação, com menor incidência de doença aguda enxerto versus hospedeiro e menor mortalidade. Essa estratégia mostrou sucesso em pacientes com citopenias auto-imunes e AR. Se a morbidade e mortalidade em transplantes alogênicos de células tronco puderem ser reduzidas, esse tratamento poderá ser usado na tentativa de curar, pois uma vez reconstituído, o sistema imune não será predisposto à auto-reatividade.
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