Figura 1 –
Processo expansivo infiltrativo entre a bexiga, ureter direito e alça ileal.

Introdução

As complicações geniturinárias ocorrem em 4% a 35% dos pacientes com doença de Crohn (DC). Entre elas, as fístulas enterovesicais (FEV) são as mais freqüentes, acometendo 2% a 8% dos pacientes(1).

Mais de 75% pacientes acometidos apresentam queixas características de pneumatúria, fecalúria e infecção urinária recorrente(1,2). A apresentação clínica através de um pseudotumor vesical inflamatório (PTVI) é rara e encontramos apenas um caso descrito na literatura até o momento(3).

Os autores descrevem um caso de FEV secundária à DC com esta rara forma de apresentação.

Figura 2 –
A) hiperplasia urotelial reativa;
B) intensa atividade inflamatória da parede vesical;
C) processo inflamatório crônico inespecífico comprometendo toda a espessura do íleo terminal – doença de Crohn.

Relato do caso

Paciente de 41 anos, masculino, apresentou-se com quadro de urina fétida e pneumatúria há um ano. Durante a investigação foi submetido à uma tomografia computadorizada que evidenciou um processo expansivo infiltrativo entre a bexiga, íleo terminal e ureter distal direito (Figura 1). A cistoscopia evidenciou lesão tumoral inflamatória envolvendo a parede posterior e cúpula vesical, sem presença de fístula. O diagnóstico da biópsia foi inicialmente de carcinoma de células transicionais de alto grau não invasivo, com atipia nuclear e atividade mitótica, apresentando exuberante atividade inflamatória da lâmina própria (Figuras 2 A e B).

Foi indicada uma laparotomia exploradora que evidenciou grande aderência do íleo terminal à parede posterior da bexiga e a presença de uma tumoração ileal com FEV. A biópsia de congelação do íleo e da bexiga revelou apenas processo inflamatório crônico. Procedemos à ressecção da alça comprometida, anastomose primária e fechamento da fístula. Após a correlação com dados clínicos do paciente, a biópsia pré-operatória foi revista e o diagnóstico modificado para hiperplasia urotelial reativa com a intensa atividade inflamatória (Figuras 2 A e B).

A análise final do espécime cirúrgico revelou comprometimento inflamatório crônico de toda espessura do íleo associado a úlceras estreitas e profundas constituídas por tecido de granulação e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário (Figura 2 C). Havia a presença de trajeto fistuloso com células gigantes do tipo corpo estranho. O diagnóstico histológico final foi de DC. O paciente evoluiu sem intercorrências e após três meses de seguimento encontra-se assintomático.

Discussão

As doenças granulomatosas intestinais (DGI) representam apenas 10% das FEV(2). Contrariamente aos pacientes com FEV secundárias a doença diverticular e neoplasias, eles são geralmente mais jovens, com idade média em torno dos 30 anos(2).

A forma mais freqüente de apresentação é através de sintomas urinários irritativos e cistites recorrentes. A cistoscopia pode visualizar a fístula em até 60% dos casos. Em 38% dos casos se encontram apenas achados indiretos como edema da mucosa, eritema e pseudopólipos(2). A apresentação clínica através de PTVI é rara e no único caso encontrado o paciente apresentava tumoração vesical e numerosas FEV. Foi realizada enterectomia parcial, ileostomia, colostomia e fechamento da fístula(3).

As complicações urológicas podem representar o primeiro sinal da DC. As lesões tumorais da bexiga secundárias à FEV por DC podem apresentar características histológicas semelhantes às neoplasias, portanto o diagnóstico de malignidade deve ser dado com cautela, pois o quadro pode representar uma lesão inflamatória benigna, mudando o tratamento e o prognóstico do paciente.