Figura 1 –
Ultra-sonografia demonstrando lesões testiculares sólidas e sólido-císticas.

Indicações para cirurgia

Pacientes candidatos à cirurgia poupadora necessitam de parênquima testicular suficiente para manter a secreção fisiológica de testosterona, limitando o diâmetro do tumor a 2 cm. Testosterona sérica e hormônio luteinizante (LH) devem estar em seus níveis normais no pré-operatório. Pacientes com níveis elevados de LH, mas com níveis normais de testosterona indicam insuficiência compensada das células de Leydig. Estes pacientes têm um alto risco de desenvolver hipogonadismo com necessidade de reposição androgênica no pós-operatório. Devemos ainda ter uma análise seminal prévia a fim de se discutir a fertilidade e a opção de criopreservação. A ultra-sonografia pré-operatória deve ser realizada rotineiramente, pois é o exame de imagem de escolha fornecendo ainda dados como a localização exata e o diâmetro do tumor (Figura 1). A RNM deve ser feita se há algo mais do que tumor na suspeita diagnóstica ou houver hipótese de lesão testicular benigna (Figura 2). O tratamento alternativo à cirurgia poupadora é a orquiectomia bilateral, que necessitará reposição hormonal por toda a vida e em problemas como infertilidade e distúrbios psicológicos.

Figura 2 – RNM demonstrando lesões testiculares.

Figura 3 – Vascularização testicular.

Técnica cirúrgica

Devemos realizar inguinotomia exploradora de aproximadamente 5 a 7 cm. A fáscia de Camper-Scarpa é incisada até o nível da aponeurose do músculo oblíquo externo. O cordão espermático é identificado e isolado, devendo ser ocluído com um clamp vascular ou dreno de Penrose em nível do anel inguinal interno. O testículo é tracionado levemente pelo cordão e o escroto é evertido, então se realiza a ligadura do gubernaculum para liberação do órgão. Nesse momento todas as manobras devem ser realizadas com isquemia fria colocando-se o testículo em solução contendo gelo moído. Deve-se prosseguir a proteção local com fixação de campos no leito cirúrgico. A túnica vaginal é então aberta anteriormente. Muitos tumores podem ser palpados logo abaixo da túnica albugínea, porém na presença de tumores pequenos a ultra-sonografia intra-operatória com transdutor de 7,5 MHz é necessária. A albugínea é incisada transversalmente (respeitando-se a vascularização testicular) logo acima da lesão tumoral e, após a retirada da lesão, quatro biópsias adicionais são retiradas do leito tumoral, a fim de se excluir infiltração tumoral (Figuras 3 e 4). Todo o material é enviado para congelação para diferenciar lesões malignas e benignas. Retira-se ainda uma biópsia periférica do parênquima testicular para identificar a presença de neoplasia intra-epitelial testicular associada. Após revisão rigorosa e hemostasia com cauterização bipolar, fecha-se a túnica albugínea com fio de Vicryl 4-0, sutura contínua, e a túnica vaginal com fio de Vicryl 3-0, sutura contínua. O testículo é, então, recolocado no escroto não sendo necessária uma orquidopexia formal.

Figura 4 – Incisão transversal túnica albugínea.

Complicações

Dentre as principais complicações devemos incluir hemorragia e a perda do testículo. Dos pacientes, 85% a 92% permanecem com níveis androgênicos adequados.

Seguimento

O objetivo principal do tratamento do tumor germinativo do testículo é a sobrevida livre de doença, para isso é essencial a adoção de critérios rígidos para a indicação da cirurgia parcial do testículo, o que pode levar a taxas de recorrência local em torno de 5%, decorrente principalmente da presença de carcinoma in situ (CIS), que esta presente em até 85% dos casos e 50% destes evoluem para tumor invasivo. Desse modo, a indicação da RT no tecido residual é recomendada para obter uma maior taxa de sobrevida livre de doença.

Estudos de Heidenreich e cols. demonstraram uma sobrevida de 92% em cinco anos, assim como uma manutenção fisiológica dos níveis séricos de testosterona em aproximadamente 92% casos sem a necessidade de reposição hormonal. De acordo com estes resultados, o Grupo Alemão para Estudo do Câncer de Testículo definiu critérios para a seleção dos pacientes, técnica cirúrgica adequada e seguimento de um grande número de pacientes com aproximadamente oito anos de seguimento. Encontraram sobrevida livre de doença em 99% dos casos, recorrência local em 5,5% e níveis séricos normais de testosterona em 85% dos pacientes. A cirurgia poupadora para câncer de testículos necessita de um seguimento rigoroso para possíveis recorrências, sendo a melhor modalidade de seguimento a ultra-sonografia. O primeiro exame deve ser realizado de quatro a seis semanas após a cirurgia. Após isso, a cada dois meses durante o primeiro ano. Em pacientes submetidos à radioterapia local a ultra-sonografia periódica pode ser omitida e o paciente deve ser educado à palpação periódica do testículo. Em pacientes que não foram submetidos à radioterapia, após o primeiro ano devemos realizar a ultra-sonografia duas vezes por ano pelo alto risco de recidiva local. Nos pacientes que desenvolvem recorrência local se deve realizar a orquiectomia radical secundária e reposição androgênica.

Atualmente a cirurgia poupadora de testículos pode ser realizada em pacientes com tumores bilaterais ou tumores em testículos únicos. O procedimento deve ser realizado juntamente com biópsias do leito tumoral, análise por congelação do tumor e biópsias do parênquima periférico. O seguimento destes pacientes deve ser radioterapia pós-operatória do testículo residual com 18Gy ou seguimento severo. Como este ainda é um procedimento controverso, deve ser realizado em centros com grande experiência em tratamento de câncer de testículo.