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Numeração de páginas na revista impressa: 139 à 144
RESUMO
Os tumores endócrinos incidem mais freqüentemente na idade reprodutiva feminina, podendo, portanto, ocorrer durante a gravidez. Os nódulos de tireóide consistem em uma afecção clínica comum, entretanto, o câncer tireoidiano é muito menos freqüente e os carcinomas mistos são raros. Relatamos o caso de uma paciente com câncer misto de tireóide com metástase para a coluna vertebral durante a gestação. Inicialmente, a paciente apresentou neuropatia periférica leve que foi confundida com sinais inespecíficos da gestação ou circulatórios. Porém, com a piora do quadro clínico (paraparesia de membros inferiores) foi investigado e diagnosticado uma tumoração em coluna torácica com sinais de sofrimento medular. A paciente foi submetida à cirurgia de descompressão medular, a qual revelou lesão maligna de origem tireoidiana. Posteriormente, foi realizado tireoidectomia total e o anatomopatológico evidenciou hiperplasia adenomatosa típica da tireóide, carcinoma papilífero e folicular mediamente diferenciado. O acompanhamento obstétrico apresentou boa evolução e a gestação foi interrompida na 36ª semana. Reforçamos a importância deste relato diante do escasso referencial teórico sobre o assunto, visando analisar os métodos terapêuticos, diagnósticos e evolução clínica, relacionando-os à literatura existente.
Introdução
O nódulo de tireóide é uma condição clínica comum e o seu diagnóstico diferencial inclui o câncer tireoidiano(1,2). Nesses pacientes é necessário estabelecer se a lesão é benigna ou maligna e direcionar a terapêutica adequada (3). O câncer da tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, correspondendo a cerca de 1% de todos os cânceres(4,5). Freqüentemente ocorre em pacientes do sexo feminino na faixa etária de 25 a 65 anos(4-6), em idosos, em pacientes com história de exposição prévia à radiação ionizante e nas regiões com deficiência de iodo(1).
Na anamnese se deve determinar o tempo de surgimento da tumoração, aumento do volume tireoidiano, sintomas locais, como disfagia, dor ou alteração da voz e sintomas sistêmicos, como os relacionados a tumores metastáticos. A palpação da glândula é parte fundamental do exame clínico para determinar a presença de um nódulo solitário ou multinodular, além de verificar se existem linfonodos palpáveis.
A maioria dos nódulos benignos de tireóide são adenomas ou bócio colóides, que se apresentam na forma de nódulos solitários, isolados e pequenos (diâmetro menor que 4 cm). A macroscopia mostra coloração variando de marrom claro a cinza, consistência macia e algumas vezes possuem focos de amolecimento, hemorragia ou fibrose central com calcificações. Sua importância está no diagnóstico diferencial com os tumores malignos. Além disso, eles podem lentamente aumentar de tamanho, causando sintomas compressivos no pescoço, tornarem-se dolorosos devido às hemorragias intralesionais e, raramente, levar a um hipertireoidismo que, via de regra, é discreto e não se acompanha de oftalmopatia(7).
O epitélio folicular e as células C (parafoliculares), que constituem o tecido tireoidiano, podem sofrer transformação neoplásica, dando origem às neoplasias papilares, foliculares e anaplásicas, quando oriundas do epitélio folicular produtor de T4 e tireoglobulina, e às medulares, quando decorrem da degeneração das células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina(8). Carcinomas de tireóide com diferentes fenótipos morfológicos são raros e a maioria dos casos descritos são de carcinomas mistos medulares e foliculares de tireóide(8).
As duas principais formas de carcinomas diferenciados de tireóide são o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular. O carcinoma papilífero é o tumor mais freqüente, responsável por aproximadamente 80% dos casos de câncer tireoidiano nos Estados Unidos da América do Norte. É três vezes mais comum em mulheres do que em homens e ocorre em qualquer idade, freqüentemente nas 3a e 4a décadas de vida. Nem sempre o próprio paciente percebe a presença do tumor tireoidiano e alguns possuem nódulos cervicais metastáticos palpáveis. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade, como dor cervical, disfonia, dispnéia ou hemoptise. O tumor papilífero pode ter consistência firme ou cística e a glândula tireóide pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular(9). O aspecto histológico patognomônico do carcinoma papilífero é um padrão arboriforme ramificado complicado, com contornos nítidos devido ao estroma fibrovascular axial(7). Em 10% dos casos há extensão extratireoidiana, que pode ser suspeitada pelos sinais clínicos ou diagnosticada na cirurgia. Metástases são encontradas em 40% dos casos, quando na região cervical e entre 1% e 10% para outros órgãos, principalmente pulmões e ossos. Os linfonodos freqüentemente acometidos são os centrais, laterais e mediastinais(2,9).
O carcinoma folicular é responsável por menos de 10% dos tumores malignos de tireóide e sua ocorrência parece estar diminuindo. Acomete pacientes em idade um pouco maior que o papilífero, sendo muito raro em crianças. Usualmente, a apresentação clínica é de uma massa tireoidiana assintomática. Uma variante histológica importante é o carcinoma de células de Hürthle, em que predominam as células oxifílicas(9). Macroscopicamente podem assumir duas formas distintas: um nódulo pequeno, aparentemente encapsulado, semelhante ao adenoma folicular, denominado carcinoma encapsulado angioinvasivo; e uma massa invasiva, ocupando todo um lobo(7). Microscopicamente, o aspecto é de um adenocarcinoma com variação considerável no tamanho e diferenciação dos folículos(7). Metástases regionais são raras nos carcinomas foliculares e à distância ocorrem em 20% dos casos, principalmente nos pulmões, ossos e cérebro(9).
O prognóstico do adenocarcinoma diferenciado geralmente é favorável, sendo bem pior no carcinoma indiferenciado, estando este associado com o óbito, o qual ocorre freqüentemente pouco tempo após o diagnóstico. Os fatores que afetam o prognóstico destes tumores estão relacionados ao tumor (tipo histológico, tamanho, invasão local, metástases regionais e a distância, transformação anaplásica, aneuploidia e presença de anticorpos antitireoglobulina), ao paciente (idade, sexo e associação com doença de Graves) e ao tratamento (atraso no tratamento, extensão da tireoidectomia e reposição hormonal). As taxas de recidiva e de mortalidade em 30 anos são, respectivamente, para o carcinoma papilífero de 31% e 6% e para o carcinoma folicular de 24% e 15%(9).
Os protocolos terapêuticos atuais consistem em tireoidectomia total, com posterior ablação de remanescentes tireoidianos com iodo-131, associada à terapia com levotiroxina para suprimir o TSH, nos casos de tumores diferenciados (10).
A partir da quinta edição da classificação dos tumores malignos do Ministério da Saúde de 1998(11), a conduta terapêutica para as neoplasias malignas de tireóide se baseia em dois fatores: no tipo histológico do tumor e no estadiamento de grupos de risco do paciente. É considerado de baixo risco, o paciente com idade inferior a 45 anos, carcinoma papilífero, carcinoma folicular que não de células de Hürthle, tumores com diâmetro menor que 4 cm e metástase ausente. Caracteriza-se como de risco intermediário, o paciente com idade superior a 45 anos, carcinoma papilífero, carcinoma folicular que não de células de Hürthle, tumor menor que 4 cm de diâmetro, tumor intraglandular e metástase ausente ou, ainda, idade inferior a 45 anos, carcinoma de células de Hürthle, tumor extraglandular e metástase presente. Considera-se de alto risco, o paciente com idade superior a 45 anos, carcinoma de células de Hürthle, tumor maior que 4 cm, tumor extraglandular e metástase presente.
Após a tireoidectomia total o paciente é submetido à ablação de remanescentes tireoidianos com iodo-131, sempre realizada com níveis de TSH elevado, e pesquisa de corpo inteiro, para o diagnóstico de metástases regionais e a distância(9).
O seguimento do paciente com câncer de tireóide deve ser realizado com intervalos que variam com as suas condições clínicas gerais e de acordo com o seu tipo histológico(6). Nos carcinomas diferenciados de baixo risco, o seguimento deve ser realizado com exame clínico e bioquímico semestral com dosagem de T3, T4 livre, tireoglobulina e anticorpo antitireoglobulina. Nos pacientes de alto risco indica-se exame clínico trimestral, dosagem semestral de T3, T4 livre, TSH, tireoglobulina, anticorpo antitireoglobulina, ecografia cervical e outros exames de imagem, se necessário(6).
Embora o câncer seja a segunda causa mais comum de morte para as mulheres em idade reprodutiva, apenas cerca de uma em mil gestações são complicadas por câncer. Sendo o câncer de tireóide a quinta causa mais freqüente de neoplasia durante a gestação(12). A utilização de radioterapia e quimioterapia deve ser cautelosa neste grupo de pacientes, especialmente no primeiro trimestre de gestação devido aos efeitos deletérios fetais(13).
O conhecimento acerca do tratamento das neoplasias malignas tornou possível a cura de um câncer no período gravídico, mesmo que em algumas situações a conduta terapêutica adequada tenha que ser modificada ou postergada na vigência da gestação(2,13). Desta forma para se avaliar os riscos fetais da terapêutica, é imprescindível a determinação precisa da idade gestacional nos casos de neoplasia maligna na gravidez, sendo o exame ultra-sonográfico importante para esta finalidade(12,14).
Um nódulo tireoidiano pode passar despercebido devido ao aumento fisiológico dessa glândula durante a gravidez(13). Em virtude da cintilografia com radioisótopos está contra-indicada durante a gravidez, a ultra-sonografia é o método de imagem preferido para avaliar um nódulo tireoidiano(14,15). A biópsia por aspiração é o procedimento de escolha na definição do tipo citológico(16), sendo um exame simples, de baixo custo, com boa acurácia e não sem contra-indicações de sua realização em gestantes(2,13). As provas de função tireoidiana podem ser úteis na avaliação de lesões sólidas da tireóide, em virtude da possibilidade de adenoma tóxico(15).
A terapêutica nos casos de carcinoma de tireóide durante a gestação é preferencialmente cirúrgica(13). Nos casos de carcinomas diferenciados de tireóide, geralmente, o atraso da terapêutica de alguns meses não altera o prognóstico de forma significativa. Entretanto, nos casos de carcinoma medular ou anaplásico se recomenda o tratamento imediato(12).
A concomitância de uma neoplasia maligna com a gestação poderá implicar em repercussões clínicas importantes, que merecem atenção especial para a mãe e o feto, além da necessidade de um suporte psicológico adequado. A abordagem de um câncer durante a gravidez é controversa e a literatura existente pouco esclarece. O relato deste caso clínico visa demonstrar a importância do assunto associada à raridade de um tumor misto de tireóide, referindo o direcionamento propedêutico, terapia e acompanhamento obstétrico adotados na nossa vivência e relacioná-los à literatura existente.
Figura 1 – Ressonância magnética de coluna torácica (corte longitudinal): lesão expansiva, localizada no corpo vertebral de T4, com extensão aos arcos posteriores de T4 e T3. Observa-se infiltração do canal raquidiano e compressão da medula espinhal de forma significativa.
Figura 2 – Ressonância magnética de coluna torácica (corte transversal): infiltração do canal raquidiano por lesão expansiva e compressão da medula espinhal, sendo observado sinais de sofrimento medular.
Relato do caso
O relato do caso foi obtido após consentimento informado da paciente e aprovado pela Comissão de Ética em pesquisa do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), seguindo as orientações do Código de Ética Médica – Resolução do Conselho Federal de Medicina 1246/1998 e observado os Princípios Éticos para Pesquisa Médica Envolvendo Indivíduos Humanos descritos na Declaração de Helsinki (1964) e atualizada pela 52ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial em Edimburgo (2000).
Paciente com 41 anos, IV gesta III para (três cesarianas), foi admitida na Enfermaria de Alto Risco do IMIP em 24 de junho de 2003 com 33/34 semanas e 2 dias (ultra-sonografia do segundo trimestre) e diagnóstico feito há dois meses de câncer de tireóide com metástase compressiva em coluna torácica após ter sido submetida a tireoidectomia total e descompressão medular em outro serviço.
Em sua história clínica referia dormência em membros inferiores e rouquidão que se intensificaram há aproximadamente três meses, associada à amenorréia de 17 semanas (DUM), sendo tratada como problemas circulatórios. Foi submetida à ultra-sonografia obstétrica em 17 de março de 2003, que evidenciou gestação de 19/20 semanas, procurando atendimento obstétrico, onde foi constatada alteração da força dos membros inferiores e encaminhada ao neurologista. Ressonância nuclear magnética da coluna vertebral foi realizada em 17 de abril de 2003, na qual ficou demonstrado lesão expansiva sólida, localizada no corpo vertebral de T4, com extensão aos arcos posteriores de T4 e T3 (Figura 1), infiltração do canal raquidiano, compressão da medula espinhal de forma significativa nestes níveis, com sinais de sofrimento medular e pequenas áreas de baixo sinal no corpo vertebral de L2 (Figuras 1 e 2). Observado, ainda, aumento do volume difuso e heterogêneo da glândula tireóide. Foi submetida à cirurgia de descompressão medular, 12 dias após o diagnóstico (Figura 3a). O exame anatomopatológico do fragmento concluiu tratar-se de carcinoma folicular metastático consistente com origem em tireóide. Então, foi submetida a uma tireoidectomia total (Figura 3b). O exame anatomopatológico revelou carcinoma papilífero diminuto no lobo esquerdo, carcinoma folicular medialmente diferenciado e hiperplasia adenomatosa típica.
Figura 3 – Presença de lesão cicatricial: A) em região de coluna torácica decorrente de laminectomia descompressiva; B) em região cervical decorrente da tireoidectomia total.
Quanto aos antecedentes, refere ser ex-tabagista há cerca de dez anos e tia materna com neoplasia benigna de tireóide.
O exame físico geral na admissão não detectou anormalidades, verificando-se uma pressão arterial de 110 x 80 mmHg. Ausência de gânglios palpáveis em cadeias cervicais, axilares ou inguinais. Apresentava-se com paraparesia, pequena atrofia muscular nos membros inferiores e sinal de Babinski ausente. Observado lesão cicatricial localiza na porção inferior da região cervical anterior, no sentido transverso, medindo cerca de 9 cm (Figura 3b) e outra na região de coluna cervicotorácica, no sentido longitudinal, medindo cerca de 12 cm (Figura 3a). Ao exame obstétrico observamos, útero de tono normal, sem dinâmica e 30 cm de altura. Feto em situação longitudinal, apresentação cefálica e batimentos cardíacos de 152 bpm. Toque vaginal com colo uterino fechado.
As hipóteses diagnósticas no internamento foram de gestação única tópica de 34 semanas e dois dias (USG), câncer misto de tireóide com metástase para a coluna torácica, síndrome compressiva medular, hipotireoidismo materno (status pós-cirúrgico), idade materna avançada, três cesarianas anteriores e erro de data.
Administrou-se corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal, com betametasona 12 mg intramuscular ao dia (26 e 27 de junho de 2003).
Submetida a exames da rotina, além da dosagem sérica de hormônios tireoidianos (T3, T4 e TSH). Evidenciada anemia (hemoglobina de 9,5 g% e hematócrito de 28,5%), corrigida com dieta, sulfato ferroso e ácido fólico. O sumário de urina foi sugestivo de infecção do trato urinário confirmada pela urocultura e isolado o agente bacteriano, Proteus rettgeri (> 1 milhão de colônias/ml), sendo instituída terapêutica com cefalexina por dez dias. As dosagens séricas de T3 e T4 demonstraram-se em níveis baixos (< 0,40 mMol/l e 1,9 UI/ml, respectivamente), caracterizando hipotireoidismo e iniciado terapêutica com levotiroxina sódica (50 mg ao dia). A ultra-sonografia obstétrica e dopplervelocimetria, em 25 de junho de 2003, foram normais, mostrando feto adequado para a idade gestacional.
Melhora da sintomatologia com evolução favorável foi obtida com sessões de fisioterapia motora em membros inferiores.
A interrupção da gestação, instituída em 13 de julho de 2003, com idade gestacional de 36 semanas e 4 dias (USG do segundo trimestre) foi por cesariana devido ao antecedente de três cesarianas, sendo a anestesia utilizada a geral balanceada inalatória e endovenosa. Durante o ato operatório foi submetida à laqueadura tubária bilateral, após solicitação por escrito da paciente e concedida através de junta médica composta por três médicos do serviço.
O recém-nascido do sexo masculino, com 3.030 gramas, apresentou Apgar de 6 e 9 no 1o e 5o minutos, respectivamente. Não foi observado intercorrências com o recém-nascido, sendo encaminhado para ao alojamento conjunto.
A paciente e o recém-nascido apresentaram evolução clínica satisfatória, sem intercorrências médicas, recebendo alta hospitalar três dias após a cesariana, sendo então encaminhada para acompanhamento oncológico e complementação terapêutica com iodo-131.
Após o parto foi submetida a uma ressonância nuclear magnética, sendo observado lesão residual em coluna torácica. Em 16 de dezembro de 2003 se submeteu a cirurgia de descompressão medular e, em 21 de janeiro de 2004, a iodoterapia, sem intercorrências. Atualmente utiliza 225 mg ao dia de levotiroxina sódica e vem sendo acompanhada trimestralmente com exame clínico e dosagens de T3, T4 e TSH, semestralmente com tireoglobulina e anualmente com cintilografia de corpo inteiro, os quais vem dentro dos padrões de normalidade. Encontra-se com estado geral bom, mas com paralisia dos membros inferiores e fazendo fisioterapia. O seu filho se encontra em bom estado geral, sem intercorrências graves, com 1 ano e 8 meses de vida.
Discussão
O hipotireoidismo é pouco freqüente na gravidez visto que essas mulheres são geralmente inférteis(4). Na gestação se relaciona, freqüentemente, à doença de Hashimoto, ablação da tireóide por iodo e cirurgia ou medicamentos antitireoidianos(15). No referido caso, a paciente apresentava hipotireoidismo decorrente de neoplasia maligna de tireóide e posterior tireoidectomia total, a qual foi realizada em torno da 26a semana de gravidez.
Além de complicações gestacionais, como uma maior incidência de natimortos, abortamentos, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e restrição de crescimento intra-utero, o hipotireoidismo também pode causar um aumento da incidência de retardo mental e anomalias congênitas(15).
Nesta paciente os sintomas de hipotireoidismo não chegaram a se instalar, provavelmente devido ao início precoce da terapêutica com levotiroxina sódica (50 mg ao dia), um fármaco da classe B do FDA. A quantidade excretada pelo leite materno é mínima e não se observam efeitos colaterais para o feto ou para a mãe, quando administrados durante a gravidez ou lactação(17).
Quanto aos fatores de risco para o câncer de tireóide, a paciente se encontrava na faixa etária em que a patologia é mais incidente (25 e 65 anos), sexo feminino(2,4,5) e história familiar positiva para neoplasia de tireóide (tia com neoplasia benigna de tireóide não especificada)(1,18).
Os carcinomas mistos da tireóide consistem em uma afecção clínica pouco freqüente e quando ocorrem, geralmente, são do tipo folicular e medular(8). A paciente apresentava lesão mista: carcinoma papilífero e folicular, associados à neoplasia benigna adenomatosa, possuindo ainda metástase para a coluna torácica. Em relação a esta metástase óssea na coluna torácica, o anatomopatológico revelou ser de origem folicular. Provavelmente, em virtude do tumor apresentar disseminação hematogênica precoce para os pulmões, osso, cérebro e fígado(9,19).
Os carcinomas bem diferenciados apresentam um padrão de crescimento relativamente lento, com um comportamento menos agressivo e um prognóstico mais favorável. Carcinoma papilífero é o câncer tireoidiano mais comum e possui o melhor prognóstico. O carcinoma folicular é responsável por cerca de um quarto de todos os cânceres de tireóide, sendo histologicamente mais agressivo que o papilar. Um diagnóstico de carcinoma folicular nas pacientes não gestantes implica em 70% de mortalidade nos próximos cinco anos (7). A metástase a distância é considerada um fator de mau prognóstico para o carcinoma bem diferenciado de tireóide.
Em relação ao escore de risco preconizado pela quinta edição da classificação de tumores malignos do Ministério da Saúde de 1998(11), percebe-se que a paciente em estudo se encontra no grupo de risco intermediário, pois apresenta lesão tumoral histologicamente mista (carcinoma papilífero e carcinoma folicular mediamente diferenciado) e metástase a distância (tumoração em coluna torácica).
A existência de um tumor maligno coincidente com a gravidez não é freqüente, entretanto, um terço das mortes maternas registradas são secundária a uma neoplasia maligna coexistente(12). A terapêutica indicada nos casos de neoplasia de tireóide de risco intermediário deve ser individualizada, analisando-se os fatores de risco da neoplasia(2,6) e os fatores relacionados com o estado gravídico da paciente(2).
No referido caso, inicialmente, realizou-se laminectomia descompressiva, pois a paciente apresentou primeiramente sintomas de compressão medular e foi a partir do estudo anatomopatológico da peça operatória que se evidenciou o diagnóstico de carcinoma folicular de tireóide. No momento do diagnóstico, a paciente se encontrava no segundo trimestre da gestação e a medida terapêutica de escolha foi a tireoidectomia total, já que, no momento, tivemos de levar em consideração a vida fetal e a opinião da paciente, após os devidos esclarecimentos quanto aos riscos.
Não foram realizadas iodoterapia e radioterapia, as quais estariam indicadas após ressecção cirúrgica, em virtude dos efeitos deletérios desta forma de tratamento para o feto (8). Quando o diagnóstico de uma neoplasia é realizada no primeiro trimestre, geralmente é desconsiderada a gestação e feito a terapêutica mais adequada, após o consentimento da paciente e familiares. A terapêutica com radioisótopos está totalmente contra-indicada no período gestacional em virtude do iodo-131 atravessar a barreira placentária, podendo levar a sérias lesões fetais(13). No caso da radioterapiada a qual não foi realizada em virtude do potencial de lesão fetal decorrente da exposição à radiação ionizante.
No segundo dia de internamento hospitalar foi administrado betametasona 12 mg intramuscular e repetido após 24 horas para aceleração da maturidade pulmonar fetal. O uso de corticosteróide antenatal é reconhecidamente efetivo em prevenir complicações decorrentes da prematuridade como a síndrome do desconforto respiratório neonatal (membrana hialina)(20). Portanto, a administração de corticóide para mulheres que apresentem possibilidade de parto prematuro representa um incremento substancial para a saúde do recém-nascido.
A indicação da interrupção da gestação através de cesariana eletiva ocorreu devido a fatores maternos, como a neuropatia periférica (paraparesia dos membros inferiores) em virtude da compressão medular metastática e a neoplasia de tireóide. Neste caso, a interrupção mais precoce da gestação proporcionaria possibilidade de continuidade terapêutica que estava contra-indicada no período gravídico devido a suas repercussões maléficas fetais. Deve-se ainda destacar que a paciente teve três cesarianas anteriores, com indicações não esclarecidas.
A paciente foi admitida na 34a semana de gestação para acompanhamento na enfermaria de gestação de alto risco. Na avaliação do bem-estar fetal se verificou boa vitalidade e adequado crescimento, optando-se pela interrupção gestacional na 36a semana, nascendo um feto em boas condições e adequado peso, não necessitando de cuidados especiais no berçário e proporcionando maior tranqüilidade para a mãe.
No parto operatório foi ainda realizada laqueadura tubária bilateral, mediante junta médica, em virtude da paciente expressar seu desejo, encontrar-se com idade materna avançada (41 anos), prole definida (três filhos vivos e saudáveis) e três cesarianas anteriores.
A anestesia utilizada foi a geral, pouco utilizada em nosso meio, sendo sua indicação restrita a situações bem definidas. Sua indicação para cesariana incluiu, dentre outras, as doenças neurológicas, em que a paciente é portadora de neuropatia, paraparesia por compressão metastática de coluna, tornando-se a melhor opção. Não ocorreram complicações inerentes à anestesia geral.
A evolução satisfatória da paciente, apesar de todas estas comorbidades, resulta de uma abordagem multidisciplinar, adoção de propedêutica e terapêutica adequadas adotadas simultaneamente às duas situações distintas vivenciada pela paciente: a gestação e a ocorrência de neoplasia maligna. Depois de transcorrida a gestação, a paciente passa a enfrentar uma nova etapa de seu tratamento, agora, em defesa apenas de sua própria vida. A mesma vem superando a doença dia após dia e hoje se encontra bem, com paralisia dos membros inferiores e lutando pela sua vida com um ano e oito meses após o parto.
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