Revistas Id Materia 2971 Fase Imprime





Aderência ao tratamento ambulatorial do hipertenso atendido com crise hipertensiva
Compliance with outpatient treatment by the hypertensive patient seen in the throes of a hypertension crisis
Sandro Gonçalves de Lima
Mestre em Medicina Interna – UFPE. Médico intensivista do HC-UFPE. Médico cardiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – UPE.
Edgar Guimarães Victor
Professor titular de Cardiologia da UFPE.
Maria de Fátima P. M. de Albuquerque
Pesquisadora titular do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães / Fiocruz. Professora adjunta do Departamento de Medicina Clínica da UFPE.
Luciana Simões do Nascimento
Cândido Nobre dos Santos Filho
Estudantes do Curso de Graduação em Medicina.
Endereço para correspondência: Rua André Cavalcanti, 45 – apto. 1702 – Parnamirim – CEP 52060-090 – Recife – PE – Tel.: (81) 3268-8421 – E-mail: sandrolima@cardiol.br

Recebido para publicação em 01/2005. Aceito em 02/2005.

Unitermos: hipertensão arterial sistêmica, aderência, tratamento.
Unterms: systemic arterial hypertension, compliance, treatment.

Sumário
Objetivo: Avaliar o tratamento ambulatorial dos pacientes hipertensos, atendidos em emergência com crise hipertensiva. Método: Foram avaliados 100 pacientes atendidos no setor de emergência cardiológica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC-UPE) com crise hipertensiva. Foram coletados dados relativos ao diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS), tratamento farmacológico e não farmacológico (dieta hipossódica, dieta hipocalórica, prática regular de exercícios físicos e tabagismo). Foram aferidos o peso, a altura e os níveis tensionais. Resultados: Dos pacientes, 71 (78%) faziam uso de anti-hipertensivos. Dentre esses, 38 (53,5%) foram considerados aderentes ao tratamento farmacológico. Os níveis de PAS, PAD e pressão arterial média dos aderentes (187,5; 103,8; 131,7 mmHg) e dos não aderentes (189,0; 106,4; 134,0 mmHg) à admissão foram semelhantes (p= 0,76; 0,63; 0,36). A maioria (38/53,5%) usava apenas um anti-hipertensivo para controle dos seus níveis tensionais. Entre os aderentes, o aumento do número de anti-hipertensivos não reduziu a taxa de aderência. Não houve diferença quanto ao sexo, idade, raça e índice de massa corpórea entre aderentes e não aderentes. Os aderentes tinham um tempo de diagnóstico de HAS maior que os não aderentes (p= 0,01). Em 22 (30,9%) pacientes a posologia dos anti-hipertensivos foi considerada inadequada. Quanto ao tratamento não farmacológico, 72% dos pacientes faziam dieta hipossódica, 18% cumpriam dieta hipocalórica, 19% faziam exercícios físicos regulares e 79% não fumavam. Apenas 2% dos indivíduos seguiam as quatro medidas e 44% seguiam duas, das quatro. Os indivíduos aderentes a mais de duas medidas não farmacológicas eram mais idosos (p=0,038) e tinham um tempo de diagnóstico de HAS maior (p=0,002) que aqueles que seguiam até duas das medidas. Conclusões: Os indivíduos da casuística estudada, atendidos com crise hipertensiva, em sua maioria, faziam uso de monoterapia para o controle de seus níveis tensionais, são pouco aderentes ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS e uma parcela significativa usavam suas medicações em posologia inadequada. Os hipertensos com maior tempo de diagnóstico foram os mais aderentes ao tratamento.

Sumary
Objective: To assess the outpatient treatment of hypertensive patients seen in an emergency department in the throes of a hypertension crisis.

Method: One hundred patients suffering from a hypertension crisis seen at the cardiological emergency sector of Oswaldo Cruz University Hospital, University of Pernambuco, were selected. Data were collected on the diagnosis of systemic arterial hypertension (SAH), drug and nondrug treatment (low-sodium diet, low-calorie diet, regular physical exercise and no smoking). Weight, height and tension levels were measured.

Results: Seventy-one (78%) patients were taking antihypertensives. Of these, 38 (53.5%) were regarded as complying with drug treatment. The systolic, diastolic and mean blood pressure levels of the compliers (187.5, 103.8 and 131.7 mmHg) on admission were similar to those of the noncompliers (p=0.76, 0.63 and 0.36). The majority (38/3.5%) were taking only one antihypertensive to control their tension levels. Among the compliers, the increase in the number of antihypertensives did not reduce the rate of compliance. There were no differences relating to gender, age, race or body mass index between the compliers and noncompliers. The compliers had been diagnosed with SAH for longer than the noncompliers (p=0.01). In 22 (30.9%) patients the dosage of the antihypertensives was considered inappropriate. With regard to nondrug treatment, 72% of the patients were on a low-sodium diet, 18% on a low-calorie diet, 79% did regular physical exercise and 79% were nonsmokers. Only 2% of the subjects practised all four measures and 44% practised two of the four. The individuals complying with more than two of the nondrug measures were older (p=0.038) and had been diagnosed with SAH longer (p=0.002) than those complying with up to two.

Conclusions: The majority of the individuals in the present study seen in the throes of a hypertension crisis were taking a single drug to control their tension levels and showed a low compliance with drug or nondrug treatment for their SAH, while a significant proportion of them were taking their medication in inappropriate doses. The hypertensives who had been diagnosed the longest were the ones who complied most assiduously with the treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 87 à 92

RESUMO

Objetivo: Avaliar o tratamento ambulatorial dos pacientes hipertensos, atendidos em emergência com crise hipertensiva. Método: Foram avaliados 100 pacientes atendidos no setor de emergência cardiológica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC-UPE) com crise hipertensiva. Foram coletados dados relativos ao diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS), tratamento farmacológico e não farmacológico (dieta hipossódica, dieta hipocalórica, prática regular de exercícios físicos e tabagismo). Foram aferidos o peso, a altura e os níveis tensionais. Resultados: Dos pacientes, 71 (78%) faziam uso de anti-hipertensivos. Dentre esses, 38 (53,5%) foram considerados aderentes ao tratamento farmacológico. Os níveis de PAS, PAD e pressão arterial média dos aderentes (187,5; 103,8; 131,7 mmHg) e dos não aderentes (189,0; 106,4; 134,0 mmHg) à admissão foram semelhantes (p= 0,76; 0,63; 0,36). A maioria (38/53,5%) usava apenas um anti-hipertensivo para controle dos seus níveis tensionais. Entre os aderentes, o aumento do número de anti-hipertensivos não reduziu a taxa de aderência. Não houve diferença quanto ao sexo, idade, raça e índice de massa corpórea entre aderentes e não aderentes. Os aderentes tinham um tempo de diagnóstico de HAS maior que os não aderentes (p= 0,01). Em 22 (30,9%) pacientes a posologia dos anti-hipertensivos foi considerada inadequada. Quanto ao tratamento não farmacológico, 72% dos pacientes faziam dieta hipossódica, 18% cumpriam dieta hipocalórica, 19% faziam exercícios físicos regulares e 79% não fumavam. Apenas 2% dos indivíduos seguiam as quatro medidas e 44% seguiam duas, das quatro. Os indivíduos aderentes a mais de duas medidas não farmacológicas eram mais idosos (p=0,038) e tinham um tempo de diagnóstico de HAS maior (p=0,002) que aqueles que seguiam até duas das medidas. Conclusões: Os indivíduos da casuística estudada, atendidos com crise hipertensiva, em sua maioria, faziam uso de monoterapia para o controle de seus níveis tensionais, são pouco aderentes ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS e uma parcela significativa usavam suas medicações em posologia inadequada. Os hipertensos com maior tempo de diagnóstico foram os mais aderentes ao tratamento.


Introdução

Os estudos de prevalência da hipertensão arterial sistêmica (HAS) no Brasil são restritos a determinadas cidades ou grupos populacionais e seus resultados variam de 14% a 47,9%(1,2).

O controle adequado da HAS ainda é precário no Brasil e em outros países(1,3-7). Apenas um em cada oito pacientes hipertensos é adequadamente tratado(8). O uso irregular de medicação anti-hipertensiva e o tratamento inadequado são apontados como fatores que mais substancialmente contribuem para a falta de controle da HAS e para ocorrência das crises hipertensivas(6,9,10).

A adesão ao tratamento tem sido definida como o cumprimento, pelo paciente, da prescrição médica, entendendo-se como prescrição não apenas os medicamentos, mas todos os demais cuidados ou providências recomendadas(11). Os fatores que dificultam a adesão podem estar relacionados ao paciente, à doença, à relação médico-paciente, ao esquema terapêutico e aos aspectos institucionais(4,7,10,12).

O tratamento inadequado da HAS pode resultar da prescrição incorreta de anti-hipertensivos, no que se refere ao número insuficiente ou excessivo de tomadas, da associação inadequada de fármacos, da dificuldade de entendimento da prescrição por parte do paciente, entre outros(6,7,12).

Neste trabalho, tivemos como objetivo avaliar o tratamento ambulatorial dos pacientes hipertensos atendidos em setor de emergência com crise hipertensiva.

Casuística e métodos

Trata-se de uma série de casos composta por 100 pacientes atendidos no setor de emergência cardiológica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE), com pressão arterial sistólica (PAS) entre 180 e 200 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) entre 110 e 120 mmHg, associado a sintomas. As condições clínicas caracterizadas como emergências (angina instável, infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva etc.) foram excluídas do estudo. Na anamnese foram colhidos os dados relativos ao diagnóstico de HAS, tratamento farmacológico e não farmacológico. Foram aferidos o peso, a altura e os níveis tensionais com tensiômetro de coluna de mercúrio previamente calibrado e com tamanho do manguito adequado à circunferência do braço de cada paciente. A técnica de aferição da pressão arterial (PA) foi rigorosamente observada(13). A pressão arterial média (PAM) foi obtida através da seguinte fórmula: PAM = PAS + (2 x PAD)/3 e o índice de massa corpórea (IMC) através da fórmula: peso/altura2. As medidas não farmacológicas pesquisadas foram: dieta hipossódica, dieta hipocalórica realizada com o objetivo de reduzir o peso, prática de exercícios físicos numa freqüência igual ou superior a três vezes por semana e o tabagismo. Foram considerados aderentes ao tratamento medicamentoso, aqueles indivíduos que afirmavam usar a medicação anti-hipertensiva diariamente, inclusive nas 48 horas que antecederam o atendimento na emergência. A análise estatística foi feita através da média e desvio padrão para as variáveis contínuas e da freqüência e freqüência relativa para as variáveis categóricas. A comparação entre as freqüências das variáveis categóricas foi realizada pelo teste quiquadrado ou o teste exato de Fisher-Freeman-Halton e das variáveis contínuas pelo teste t de student. O nível de significância adotado em todos os testes foi 5%. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do referido hospital.



Resultados

A maioria dos pacientes foram do sexo feminino (66%). A idade mínima foi 21 e a máxima 91 anos, com média igual a 54,4 anos (dp: 13,9 anos). O diagnóstico de HAS prévio era conhecido por 91% dos pacientes. Desses, 71 (78%) faziam uso de medicação anti-hipertensiva. Entre os indivíduos que usavam anti-hipertensivos, 52 (73,2%) afirmavam usar a medicação diariamente, porém quando questionados, especificamente, se haviam tomado a medicação nas últimas 48 horas, apenas 38 (53,5%) responderam tê-lo feito. Os níveis tensionais, à admissão, na população estudada entre aqueles considerados aderentes e não aderentes são mostrados na Tabela 1.

A maioria (38/53,5%) dos pacientes estavam usando apenas um tipo de anti-hipertensivo para controle dos seus níveis tensionais, 18 (25,4%) pacientes usavam dois diferentes anti-hipertensivos separadamente, 9 (12,7%) usavam três tipos de anti-hipertensivos, 1 (1,4%) usava quatro anti-hipertensivos e 1 (1,4%) cinco anti-hipertensivos distintos. Apenas 2 (2,8%) pacientes faziam uso de combinação fixa de anti-hipertensivos e 4 (5,6%) não forneceram informações precisas sobre as medicações em uso. As proporções de indivíduos aderentes cresceram com o aumento do número de anti-hipertensivos (Tabela 2), entretanto as diferenças observadas entre os aderentes e não aderentes não foram significantes (p=0,112). Os indivíduos aderentes tinham um tempo de diagnóstico de HAS maior que os não aderentes (0,010) (Tabela 3).

A associação de diferentes anti-hipertensivos foi avaliada quanto à sua adequação pelo mecanismo de ação e quanto à sua posologia. A associação entre um diurético tiazídico e um diurético de alça foi observada em um paciente, sem que o mesmo fosse portador de insuficiência renal crônica ou insuficiência cardíaca. Também foi encontrada associação entre um diurético tiazídico e outro anti-hipertensivo cuja composição inclui um diurético tiazídico, em indivíduo sem as condições acima expressas. Em 22 (30,9%) pacientes a posologia dos anti-hipertensivos foi considerada inadequada, como pode ser visto na Tabela 4.





Quanto ao tratamento não farmacológico, dos indivíduos pesquisados 72% faziam dieta hipossódica (91,6% deles foram orientados para fazê-lo pelo profissional da saúde), 18% cumpriam uma dieta hipocalórica com o objetivo de controlar o peso (88,9% receberam essa orientação), 19% faziam exercícios físicos regulares (57,9% foram orientados pelos seus médicos a praticarem atividade física) e 79% não fumavam. Apenas 2% dos indivíduos seguiam as quatro medidas não farmacológicas avaliadas, 23% seguiam três das quatro orientações e 44% seguiam apenas duas das quatro medidas. A importância da orientação fornecida pelo profissional de saúde quanto ao tratamento não farmacológico pode ser observada nos dados que se seguem: dos pacientes que não faziam dieta com o objetivo de controlar o peso (82%), 57,3% não receberam essa orientação. Dos 81% dos pacientes que não faziam exercícios físicos, 50,6% não receberam orientação para fazê-los. Na Tabela 5 estão descritas as características dos indivíduos que seguiam até duas medidas não farmacológicas e daqueles que seguiam três ou quatro medidas.



Discussão

Foram considerados aderentes ao tratamento da HAS aqueles indivíduos que diziam usar a medicação diariamente, inclusive nas 48 horas que antecederam o atendimento na emergência. O percentual de indivíduos assim classificados foi 53,5%, semelhante àquele relatado na literatura(6-8,10,14). Tem sido relatada uma taxa de abandono do tratamento medicamentoso de até 50%, no primeiro ano de uso em pacientes com diagnóstico recente de HAS(6). Embora existam vários métodos para avaliar a adesão ao tratamento da HAS, utilizamos o auto-relato que tem uma boa correlação com o controle da PA e é particular mente importante quando o paciente admite não ter usado a medicação prescrita(10). Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os níveis tensionais à admissão na emergência, dos indivíduos aderentes e daqueles não aderentes ao tratamento farmacológico da HAS. Embora a falta da medicação anti-hipertensiva nas 48 horas que antecederam o atendimento na emergência influencie o controle da PA, nossos dados sugerem que as alterações agudas como dor e ansiedade, que motivaram a procura da emergência, exercem uma influência mais expressiva nos níveis tensionais à admissão e que a falta de aderência ao tratamento da HAS influencie o controle crônico da HAS em maior grau. Por outro lado, tem sido demonstrado que a gravidade dos níveis pressóricos parece não afetar a adesão às medicações(12).

Em nossos dados não observamos queda da adesão ao tratamento com o aumento do número de drogas usadas para o controle da HAS. Tem sido relatado, como estratégia para melhorar a adesão, o uso de drogas em dose única diária(7,10,12,15-17), que representaria também um menor número de fármacos para os pacientes. Contrariamente, alguns estudos demonstram maior adesão ao tratamento entre os indivíduos que usavam fármacos com duas tomadas diárias comparados aqueles de apenas uma tomada ao dia(4). Tem sido demonstrado que uma parcela significativa da população hipertensa necessita de mais de um fármaco para o controle adequado dos seus níveis tensionais(7,15,17-19). Essas evidências justificam o uso de anti-hipertensivos em combinação fixa(7,18), o que melhoraria a adesão ao tratamento, por reduzir o número de fármacos ao dia. Além disso, o uso de anti-hipertensivos em combinação fixa tem sido apontado como uma boa estratégia para melhorar a eficácia terapêutica e reduzir a possibilidade de efeitos colaterais(17-19). Um percentual elevado (40,9%) da população estudada usava mais de um fármaco e apenas 2,8% utilizavam anti-hipertensivos em associação fixa. Esse baixo percentual pode ser em parte justificado por serem medicamentos mais recentemente lançados no mercado e possuírem um custo mais elevado.

Não observamos diferença estatisticamente significante quanto ao sexo, idade, raça e IMC entre os indivíduos classificados como aderentes e não aderentes ao tratamento farmacológico. A relação de dados demográficos como sexo, raça, religião, condição socioeconômica, ocupação, idade, estado civil e os níveis de aderência não são consensuais na literatura(6,12). Também é controversa a relação entre o tempo de diagnóstico de HAS e a aderência ao tratamento. Nossos dados mostram que os indivíduos aderentes ao tratamento têm um maior tempo de diagnóstico estabelecido de HAS, em consonância com alguns relatos da literatura(12,20), embora contrariando outros(6). Nos indivíduos com maior tempo de diagnóstico, as ações educacionais no sentido de ampliar o conhecimento da doença e a necessidade do tratamento contínuo podem ser executadas de forma mais consistente e isso explicaria os nossos resultados.

Uma das premissas para a prescrição de anti-hipertensivos é não associar medicamentos com mecanismos de ação similares, exceto a associação entre diurético de alça com diuréticos poupadores de potássio(17). Em 2,8% dos pacientes essa premissa foi desrespeitada. Quanto à posologia, verificamos um percentual significativamente elevado (30,9%) de uso inadequado de anti-hipertensivos. A falta de clareza nas explicações fornecidas pelo profissional da saúde pode contribuir para um entendimento e uso incorretos da prescrição. A maioria desses pacientes usava as medicações num número de tomadas inferior àquele recomendado de acordo com a formulação farmacêutica e a sua farmacocinética(15,16,21). Vários estudos têm relatado os riscos e as complicações de doses elevadas de diuréticos tiazídicos (50 a 100 mg) e as vantagens das baixas doses (12,5 a 25 mg) em reduzir as complicações metabólicas mantendo a eficácia(22-34). Embora altas doses de diuréticos provoquem maior perda de líquido, há pequena ou nenhuma ação anti-hipertensiva adicional em função da maior ativação do sistema renina angiotensina aldosterona(35). Pacientes em uso de 50 a 100 mg de hidroclorotiazida podem reduzir a dose para 12,5 a 25 mg sem nenhuma perda no controle da PA(31,16). A menor dose efetiva de hidroclorotiazida não é conhecida. Alguns pacientes respondem a 6,25 mg, mas a queda da PA é menor do que aquela observada com 12,5 ou 25 mg ao dia(37).

A maioria da população estudada não fumava e fazia dieta hipossódica e um pequeno percentual dos pacientes fazia exercícios físicos e dieta com o objetivo de controlar o peso. Entre esses últimos pacientes, observamos um elevado percentual de falta de orientação por parte do profissional da saúde em recomendar essas medidas. Embora a eficácia do tratamento não farmacológico da HAS já esteja estabelecido por vários estudos(3,8,9,13,38-43), observa-se uma falta de esforço por parte dos profissionais da saúde em implementar, executar e estimular o tratamento não farmacológico(7,8,14,20). Dados americanos revelam que apenas 22% dos hipertensos praticam atividade física regular(8). Quando analisamos a adesão a mais de uma das medidas não farmacológicas simultaneamente, verificamos que apenas 25% dos pacientes seguiam mais de duas das medidas analisadas e 75% deles só aderiam a duas ou menos recomendações de mudança no estilo de vida (MEV). Em acordo com o que é relatado na literatura(20), os indivíduos com mais tempo de diagnóstico estabelecido de HAS e os mais idosos foram os que aderiram a um maior número de recomendações não farmacológicas. De maneira semelhante aos dados relatados para o tratamento medicamentoso, não encontramos diferença quanto ao sexo, IMC e raça entre os indivíduos que seguiam mais de duas orientações de MEV e aqueles que se submetiam a duas ou menos.

A redução da morbimortalidade relacionada à HAS depende, dentre outros fatores, do adequado controle da PA, que por sua vez está na dependência da adesão do paciente ao tratamento. As baixas taxas de aderência relatadas neste estudo apontam para a necessidade de um maior esclarecimento desse fato à população médica e de hipertensos, otimizar as informações fornecidas ao paciente acerca da sua doença, riscos, prevenção e tratamento, garantir um tempo maior para o atendimento ambulatorial com vistas a fortalecer a relação médico-paciente, estabelecer políticas para o fornecimento de medicações básicas à população e redução de preços etc.

Concluímos que os indivíduos da casuística estudada, atendidos com crise hipertensiva, em sua maioria, fazem uso de monoterapia para o controle de seu níveis tensionais, são poucos aderentes ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS e uma parcela significativa usa suas medicações em posologia inadequada. Os hipertensos com maior tempo de diagnóstico foram os mais aderentes ao tratamento.


Bibliografia
1. Olmos RD, Lotufo PA. Epidemiologia da hipertensão arterial no Brasil e no mundo. Rev Bras Hipertens 2002; 9(1): 21-23.
2. Brandão AP, Brandão AA, Magalhães MEC, Pozzan R. Epidemiologia da Hipertensão Arterial. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003; 13: 7-19.
3. Freitas JB, Tavares A, Kohlmann Jr O, Zanella MA, Ribeiro AB. Estudo transversal sobre o controle da pressão arterial no Serviço de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Arq Bras Cardiol 2002; 79(2): 117-122.
4. Zyczynshi TM, Coyne KS. Hipertensão e questões sobre adesão ao tratamento e resposta dos pacientes. Current Hypertension Reports Brasil 2001; 1(1): 11-16.
5. Payne KA, Esmonde-White S. Estudos de observação sobre uso e adesão à medicação anti-hipertensiva: a escolha dos medicamentos é um fator na adesão ao tratamento? Current Hypertension Reports Brasil 2001; 1(1): 17-27.
6. Andrade JP, Vilas-Boas F, Chagas H, Andrade M. Aspectos epidemiológicos da aderência ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 375-9.
7. Pozzan R, Brandão AA, Magalhães ME, Freitas EV, Brandão AP. O controle da pressão arterial como questão central no tratamento da hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens 2003; 10: 253-259.
8. Lopes HF, Barreto-Filho AS, Riccio GMG. Tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003; 13: 148-55.
9. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertension crisis [review]. N Engl J Med 1990; 323(17): 1177-1183.
10. Pierin AMG, Mion Jr D. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Conceito, avaliação e fatores determinantes. Hipertensão 1999; 2: 9-12.
11. Rocha Jr MA. Compliance – Você acha que a receita vai ser seguida? In: Paulo LG, Zanini AC. Compliance – Sobre o encontro paciente-médico. São Paulo: Ipex, 1997.
12. Giorgi DMA. Modelos de comportamento e estratégias para a melhoria da aderência. Hipertensão 1999; 2: 6-8.
13. Pierin AMG, Alavarce DC, Lima JC, Mion Jr D. A medida indireta da pressão arterial: como evitar erros. Rev Bras Hipertens 2000; 7(1): 31-38.
14. Mion Jr, Pierin A, Ignez E, Ballas D, Marcondes M. Conhecimento, preferências e perfil dos hipertensos quanto ao tratamento farmacológico e não farmacológico. J Bras Nefrol 1995; 17(4): 229-236.
15. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens 2002; 9(4): 359-408.
16. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Diagnosis of High Bood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2443-2446.
17. Nobre F, Geleilete TJM, Cardoso AM, Coelho EB. Associações fixas de drogas anti-hipertensivas: vantagens e desvantagens na prática clínica. Rev Bras Hipertens 2003; 10: 270-276.
18. Bortolotto LA. Bases farmacológicas para a associação fixa de drogas. Rev Bras Hipertens 2003; 10: 260-264.
19. Nogueira AR. A utilização da associação de fármacos para tratamento da hipertensão arterial nos grandes ensaios clínicos. Rev Bras Hipertens 2003; 10: 265-269.
20. Noblat ACB, Lopes MB, Lopes GB, Lopes AA. Complicações da hipertensão arterial em homens e mulheres atendidos em ambulatório de referência. Arq Bras Cardiol 2004; 83:308-313.
21. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. 33a ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas LTDA; 2004.
22. Siscovick DS, Raghunatha TE, Psaty BM, et al. Diuretic Therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994; 330: 1852-7.
23. Morgan DB, Davidson C. Hypokalemia and diuretics; An analysis of publications. Br Med J 1980; 280: 905-8.
24. Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johannsen P. Relation between dose of bendroflurazide, antihypertensive effect and adverse biochemical effects. Br Med J 1990; 300:975-8.
25. Langford HG, Blaufox MD, Borhani NO, et al. Is thiazide-produce uric acid elevation harmful? Analysis of data from hypertension detection and follow-up program. Arch Intern Med 1987; 147:645-9.
26. Ames RP. The Influence of non-beta-blocking drugs on the lipid profile: Are diuretics outclassed as initial therapy for hypertension? [review]. Am Heart J 1987; 114(4 Pt 2):998-1006.
27. Pollare T, Lithell H, Berne C. A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and captopril on glucose and lipid metabolism in patients with hypertension. N Engl Med 1989; 321:868-73
28. Flack JM, Cushman WC. Evidence for the efficacy of low-dose diuretic monotherapy [review]. Am J Med 1996; 101 (Suppl 3A): 53S-60S.
29. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739-45.
30. Harper R, Ennis CN, Sheridan B, et al. Effects of low dose versus conventional dose thiazide diuretic on insulin action in essential hypertension. Br Med J 1994; 309:226-30.
31. Neutel JM. Metabolic manifestations of low-dose diuretics [review]. Am J Med 1996; 101(Suppl 3A):71S-82S.
32. Savage PJ, Pressel SL, Curb JD, et al. Influence of long-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch Intern Med 1998; 158:741-51.
33. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensina-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97.
34. Major cardiovascular events in hypertension patients randomized to doxazosin vs chlortalidone; the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000; 283: 1967-75.
35. Vaughan Jr ED, Carey RM, Peach MJ, et al. The renine response to diuretic therapy: A limitation of antihypertensive potential. Cir Res 1978; 42:376-81.
36. Freis ED, Thomas JT, Fisher SG, et al. Effects of reduction in the drugs or dosage after long-term control of systemic hypertension. Am J Cardiol 1989; 63:702-8.
37. Frisham WH, Bryzinski BS, Coulson LR, at al. A multifactorial trial desing to assess combination therapy in hypertension. Treatment with bisoprolol and hydrochlorothiazide. Arch Intern Med 1994; 154:1461-8.
38. Ferreira SRG, Zanella MT. Epidemiologia da hipertensão arterial associada à obesidade. Rev Bras Hipertens 2000; 7(2): 128-135.
39. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 1999; 13: 569-592.
40. Gifford Jr RW. Management of hypertensive crises. JAMA 1991; 266(6): 829-835.
41. Praxedes JN, Santello JL, Amodeo C, Giorgi DMA, Machado CA, Jabur P. Encontro multicêntrico sobre crises hipertensivas – relatório e recomendações. J Bras Nefrol 2001; 23 Suppl 3: 1-20.
42. Fuchs FD, Fuchs SC, Duncan BB. Pressão arterial e risco cardiovascular: reavaliação de níveis de risco e alvos pressóricos terapêuticos. Rev Bras Hipertens 2001; 8(2): 201-205.
43. Calhoun DA, Oparil S. Hypertensive crisis since FDR – a partial victory [editorial]. N Engl J Med 1995; 332(15): 1029-1030.