Figura 1 – Ultrassom: lesão hipoecogênica em parede vesical.

Figura 2 – Cistoscopia: divertículo vesical preenchido por lesões vegetantes.

Figura 3 – Microscopia: carcinoma urotelial papilífero de baixo grau sem invasão estromal.

Figura 4 – Microscopia: carcinoma urotelial de alto grau com invasão até muscularis do divertículo.

O estadiamento com radiografia de tórax e tomografia não constatou sinais de metástases.

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico com cistectomia parcial (diverticulectomia com margens) complementada com linfadenectomia pélvica (cadeias ilíacas e obturadoras). A evolução foi satisfatória no pós-operatório com alta hospitalar no terceiro dia. A microscopia evidenciou carcinoma urotelial de alto grau com invasão até muscularis do divertículo com cadeias linfáticas livres (Figura 4). Realizada cistoscopia e ressonância magnética pélvica no 3º mês pós-operatório, sem alterações evidentes. Iniciado tratamento quimioterápico com onco-BCG intravesical (esquema SWOG) 30 dias após a cirurgia. Encontra-se com 180 dias de seguimento, com programação de cistoscopia e citologia oncótica urinária trimestrais, sem evidências de recidiva das lesões até o momento.

Discussão

Os divertículos vesicais podem ser congênitos ou adquiridos. Os divertículos congênitos geralmente se apresentam na infância, são solitários e estão localizados laterais e posteriores ao orifício ureteral, associados com uma fraqueza congênita no nível da junção ureterovesical, sem a presença de fator obstrutivo infravesical. Os adquiridos são secundários à obstrução do trato urinário, como na hiperplasia prostática benigna, contratura do colo vesical, estenose de uretra ou em casos de bexiga neurogênica(1,2). No caso apresentado, a hipótese feita foi de um divertículo congênito, visto que o paciente não apresentava fatores sugestivos de obstrução infravesical.

O carcinoma em divertículo vesical é uma afecção relativamente rara. Predomina em homens de meia-idade e idosos com prevalência de 9:1 em relação às mulheres(3,4). Baseados na avaliação cistoscópica, no exame bimanual e nos achados de tomografia computadorizada, estes tumores são classificados como superficial (Ta, Tis), superficialmente invasivo, mas confinado ao divertículo (T1) ou extradiverticular (T3+)(5). Apesar de poder existir raras fibras musculares ao longo de sua parede, não há no divertículo uma camada muscular bem formada, desta forma não podendo classificá-los como T2.

O principal sinal apresentado pelos pacientes é a hematúria macroscópica(6). O diagnóstico é feito por ultrassom, exames radiológicos contrastados (urografia excretora e/ou cistografia) e cistoscopia com biópsia da lesão(6,7).

O carcinoma de células transicionais é o padrão histológico mais comumente encontrado. Fatores de risco específicos para o aparecimento do carcinoma em divertículo vesical incluem agentes carcinogênicos industriais, cigarros e abuso de analgésicos(8). A irritação crônica secundária à estase urinária, infecções do trato urinário e cálculos parecem ser fatores potenciais de malignização do divertículo(4).

Quanto ao tratamento, pacientes com doença superficial ou superficialmente invasiva podem ser tratados conservadoramente com repetidas ressecções transuretrais ou com cistectomia parcial ou radical. Já os pacientes com extensão extradiverticular podem ser tratados com cistectomia parcial ou radical quando factível a extirpação cirúrgica. O departamento de Urologia do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, NY, USA) publicou uma casuística de 39 pacientes com neoplasia em divertículo vesical, destes 13 (33%) com doença superficial, 13 (33%) com tumores superficialmente invasivos e 13 (33%) com doença invasiva (extradiverticular). A sobrevida doença-específica após cinco anos para este grupo de pacientes foi de 72 ± 5,4%. Diferenças significativas foram observadas quando da estratificação dos pacientes nos grupos, sendo de 83 ± 9% para tumores superficiais, 67 ± 7% para tumores superficialmente invasivos e 45 ± 14% para doença extradiverticular. Para os pacientes com tumores T1 o tipo de tratamento inicialmente empregado não se correlacionou com o resultado. Este centro defende abordagens conservadoras para tumores confinados ao divertículo vesical, proporcionando completa remoção se possível e vigilância assistida(5). No caso apresentado, preferimos abordar o tumor através de ressecção completa (cistectomia parcial) por tratar-se de lesão extensa de difícil acesso através de ressecção transuretral. O exame histopatológico da lesão classificou-a como pT1N0M0.

Mais recentemente, a cirurgia laparoscópica tem sido utilizada com boa aceitação, tornando-se um tratamento alternativo para o carcinoma em divertículo vesical. Pode-se realizar a cistectomia parcial laparoscópica, após ressecção transuretral, utilizando-se um stapler endo-GIA de 45 mm, com retirada em bloco da lesão e sutura da camada seromuscular da bexiga, além da remoção dos linfonodos(9). Myer et al. relataram a primeira série de casos de diverticulectomia laparoscópica robótico-assistida e concluem que este procedimento é seguro e efetivo para pacientes com divertículos vesicais grandes e próstata pequena(10).