Gráfico 1 – Distribuição das pacientes, segundo a faixa etária (n=85). NR = idade não referida.

Gráfico 2 – Diagnóstico anatomopatológico dos espécimes biopsiados por presença de microcalcificações mamárias suspeitas de malignidade (n=88).

Gráfico 3 – Distribuição dos carcinomas invasivos associados a microcalcificações mamárias suspeitas de malignidade, segundo o tipo histológico (n=14).

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado levantamento retrospectivo de todos os laudos histopatológicos de biópsias de mama de pacientes sem lesões palpáveis e cujo exame mamográfico detectou microcalcificações suspeitas para malignidade, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2003, e diagnosticadas pelo Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), perfazendo um total de 85 pacientes e 88 biópsias.

Foram coletados dos laudos histopatológicos, os seguintes dados: idade da paciente, localização da lesão (mama e quadrante) e resultado histopatológico.

O resultado histopatológico foi dividido em alterações benignas (mastopatia fibrocística, focos de adenose, fibrose pura e focos de processo inflamatório), lesões pré-malignas (adenose esclerosante e hiperplasia ductal com e sem atipias) e carcinomas (in situ e invasivo, os quais foram subdivididos em tipos).

Na análise estatística foi utilizado o teste Quiquadrado para amostras independentes e análise de concordância pelo teste Kappa.

Os autores do presente estudo não tiveram acesso aos filmes ou laudos dos exames mamográficos das pacientes.

RESULTADOS

Do total das pacientes, 59% tinham entre 40 e 59 anos, porém em 21,2% dos casos a idade não foi informada (Gráfico 1).

Três pacientes apresentaram focos de microcalcificações suspeitas para malignidade nas duas mamas, perfazendo um total de 88 biópsias mamárias.

Houve um predomínio de achados na mama esquerda (53,4% dos casos) e nos quadrantes superiores (27,2%), mais especificamente no quadrante externo (66,6%).

Tratavam-se de alterações benignas do tecido mamário 28,4% (Figura 1), 36,3% de lesões pré-malignas e 35,2% de carcinomas (Figura 2 e Gráfico 2), existindo uma associação entre lesões malignas e pré-malignas e microcalcificações suspeitas para malignidade (p < 0,001 e kappa = 0,7).

Das lesões pré-malignas (n=32), a maioria se tratava de adenose esclerosante (56,2%). Nenhum caso de hiperplasia ductal com atipias foi diagnosticado.

Figura 1 – A esquerda, radiografia da peça cirúrgica da mama mostrando foco de microcalcificações irregulares e agrupadas (seta). A direita, fotomicrografia da área mostrando microcalcificações (setas) associadas a ductos dilatados (Hematoxilina-eosina, 250x).

Figura 2 – A esquerda, radiografia da peça cirúrgica da mama mostrando foco de microcalcificações irregulares e agrupadas. A direita, fotomicrografia da área mostrando microcalcificações (setas) associadas a carcinoma ductal invasivo (Hematoxilina-eosina, 250x).

Com relação aos carcinomas (n=31), 54,8% dos casos eram in situ e 45,2% invasivos, havendo um predomínio do tipo ductal, tanto para os casos in situ (82,3%), quanto para os invasivos (71,4%) (Gráfico 3).

DISCUSSÃO

Foram previstos serem diagnosticados 402.190 novos casos de câncer no Brasil, em 2003, destes 41.610 eram previstos que fossem de mama, com cerca de 9.335 óbitos(22).

A detecção precoce é o fator mais importante para melhorar a taxa de sobrevida das pacientes com câncer de mama, e estudos têm sido realizados na tentativa de aprimorar a correlação entre os dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos das lesões da mama(18), porém poucos na atualidade.

A mamografia, o exame disponível, com maior acurácia para detecção de pequenos carcinomas da mama, tem a habilidade de mostrar até mesmo lesões pré-malignas.

A possibilidade de diagnóstico precoce à mamografia se deve a detecção de microcalcificações em lesões não palpáveis, mesmo em paciente com mamas densas(1).

Albert Salomon, um cirurgião de Berlim, descobriu, em 1913, em filmes de RX, que calcificações estavam associadas com câncer de mama, porém, somente nos anos 30, surgiram relatos do uso clínico das mamografias e, em 1951, Leborgne, um radiologista de Montevidéu, descreveu a técnica radiológica que permitiu visualizar diminutas microcalcificações(21).

As microcalcificações contêm hidroxiapatita de cálcio ou trifosfato de cálcio e são consideradas resultantes de um aumento da atividade secretória celular no complexo lobulo-ductal, mais do que o resultado da mineralização de debris celulares necróticos, o que justificaria sua presença em lesões benignas da mama, como ectasia ductal, adenose, papilomas, entre outras(2,21).

A aparência das microcalcificações variam em tipo, tamanho, densidade, número e distribuição e, de acordo com estes dados, o nível de suspeita para malignidade pode aumentar ou diminuir(12,13).

A dificuldade de se estabelecer as características das microcalcificações em lesões malignas e benignas da mama foi tema de vários artigos(2-6,9,16).

São consideradas microcalcificações suspeitas para malignidade aquelas agrupadas com aspecto irregular ou linear(5,12,13,19). O tamanho dos grupamentos e o número de microcalcificações por grupamento relacionados a presença de carcinoma é muito variável na literatura, porém a maioria dos autores associa aos carcinomas os grupamentos maiores de 3 mm e presença de mais de 9 microcalcificações por grupamento(4,6,9,17,19), porém o risco de invasão em grupamentos a partir de 10mm é controverso(14,20). Alguns trabalhos avaliaram a morfologia das microcalcificações e o grau de malignidade dos carcinomas ductais in situ, porém não obtiveram correlação entre estes achados(6,9). Em nosso trabalho, não tivemos acesso aos dados de mamografia com relação ao tamanho dos grupamentos ou morfologia das microcalcificações.

A literatura mostra que a detecção das microcalcificações ocorre mais em mulheres com menos de 60 anos(7), assim como em nosso trabalho onde a maioria das pacientes estavam na faixa etária entre 40 e 49 anos (33%), seguidas por aquelas entre 50 e 59 anos (26%). A explicação para esta associação seria que pacientes abaixo de 50 anos apresentam a mama mais densa, o que dificulta a detecção de nódulos, mas não de microcalcificações, e devido ao fato destas estarem mais associadas com a presença de lesões in situ, as quais são mais freqüentes em mulheres mais jovens(7).

A correlação entre a mamografia e o diagnóstico histopatológico tem sido relatada, na literatura, entre 68% e 98%(19). Em nosso trabalho, a correlação foi de 71,5%, somados os casos diagnosticados como lesões pré-malignas e malignas, existindo uma substancial concordância entre os dois exames (kappa = 0,7).

Nossos dados concordam com os da literatura, mostrando predomínio de carcinomas in situ com relação aos invasivos, e que as microcalcificações são mais comumente encontradas em carcinomas ductais in situ do que nos lobulares in situ (21).

O carcinoma ductal invasivo é o tipo histológico mais comum e o de pior prognóstico, por isso o mais, freqüentemente, associado a microcalcificações, como em nosso estudo.

Microcalcificações mamárias suspeitas para malignidade representam não apenas um achado diagnóstico, mas também prognóstico e terapêutico, como têm mostrado alguns estudos, em que foi observada importante associação entre presença de receptores hormonais e de c-erbB2 (produto de oncogene) nos carcinomas e microcalcificações suspeitas para malignidade(11).

Microcalcificações à mamografia não são patognomônicas de carcinoma, mesmo quando apresentam um padrão morfológico suspeito para tal, mas representam uma área de alto risco no tecido mamário e requerem uma biópsia para exame histológico e diagnóstico definitivo. Talvez, um estreitamento maior entre as classificações de BI-RADS e Le Gal e seu uso conjunto diminua as biópsias realizadas em lesões benignas.