Figura 1 – Múltiplas imagens de cintilografia renal com DMSA-Tc99m e suas quantificações relativas, em diferentes pacientes. A: rim D apresenta defeito hipofuncionante bem localizado, secundário a pielonefrite aguda; B: rim E mostra-se com volume e contorno renal comprometido, lembrando retrações cicatriciais; C: defeitos corticais, com menor fixação do radiotraçador , sem comprometimento do volume renal direito, mas o volume do rim esquerdo está reduzido.

Nas pielonefrites e nas nefropatias de refluxo

A cintigrafia renal com DMSA é de grande valor para diferenciar nas infecções do trato urinário (ITU ) as que são do trato superior (pielonefrites), das infecções que não comprometem os rins (infecção do trato inferior), uma vez que os sinais físicos e os exames laboratoriais são muitas vezes insuficientes para fazer esse diagnóstico(9). Na pielonefrite aguda, a imagem cintigráfica pode apresentar-se como um ou múltiplos defeitos corticais, com diminuição ou ausência de concentração do radiotraçador, mantendo as margens renais bem definidas e o contorno conservado; o que diferencia das lesões crônicas, cicatriciais em que há deformidade, perda destes contornos e prejuízo do volume renal(10).

Sabemos que a perda da função renal que ocorre na pielonefrite aguda, quando detectada e tratada precocemente pode evoluir para recuperação completa sem formação de lesões cicatriciais definitivas (escaras). As imagens cintilográficas corticais secundárias a uma pielonefrite aguda também podem desaparecer ou evoluir para cicatriz, dependendo da severidade da infecção e da resposta ao tratamento.

Das crianças com infecção febril do trato urinário 50% a 91% apresentam cintigrafia renal com DMSA alterada. Destes, 60% involuem sem desenvolver escaras(9), portanto a cintilografia cortical com DMSA-Tc99m é de grande importância na monitoração evolutiva das pielonefrites agudas e crônicas, desde que nas lesões cicatriciais os rins se mostram geralmente com bordos afilados ou perda do contorno renal e redução do volume cortical. No entanto, esses achados de pielonefrite aguda, crônica ou cicatrizes renais não são, contudo, específicos dessa patologia, podendo evidenciar-se em cistos, abscessos, tumores e demais lesões espaço-ocupantes, devendo correlacionar-se com os achados ultra-sonográficos(9).

Além disso, a cintilografia renal estática com DMSA pode ser usada para quantificar e nos fornecer a determinação da função renal relativa e/ou absoluta, localizando o tecido renal funcionante e oferecendo, assim, uma avaliação precisa do grau de comprometimento quantitativo do parênquima renal(11,12).

Existem trabalhos correlacionando a severidade do refluxo com o grau de cicatriz cortical evidencida pela cintilografia renal com DMSA(15). O DMSA é mais sensível que a urografia excretora em detectar as lesões cicatriciais(16,17).

Na hipertensão renovascular

Vários fatores são classicamente conhecidos como de risco para hipertensão renovascular: a hipertensão arterial de início abrupto ou severa, a hipertensão resistente ao tratamento clínico, presença de sopro abdominal, piora da função renal durante a terapia com inibidores da ECA, azotemia em pacientes idosos, retinopatia hipertensiva, hipertensão abaixo de 30 e acima de 55 anos. Estima-se que a hipertensão renovascular acomete 1% a 3% da população hipertensa geral e entre 15% a 30% dos pacientes com hipertensão refratária, referenciados a serviços especializados.

Diante de pacientes com suspeita de hipertensão renovascular, o renograma com captopril pode ser usado como teste de screening, tendo demonstrado alto nível de especificidade quando comparado com o “gold standard” que é a angiografia renal(12). Realizado geralmente após um exame basal de Tc99-DTPA ou Tc99-MAG3, esse teste tem melhor custo benefício quando utilizado em pacientes com moderado a alto risco de hipertensão renovascular. Um teste de captopril normal indica baixa probabilidade (<10%) da hipertensão ser de origem renovascular. O MAG3 é preferido ao DTPA na presença de níveis elevados de creatinina sérica, devido à sua alta extração(22).

É importante na diferenciação entre hipertensão renovascular e estenose da artéria renal: a estenose da artéra renal é comum em pacientes idosos e pode estar associada a hipertensão arterial sem que esta seja a sua causa determinante, bem como pode estar presente em pacientes normotensos. Já a hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial em conseqüência da estenose renal, levando a hipoperfusão e ativação do sistema renina-angiotensina(12). O renograma após inibidor da ECA (captopril) tem sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para diagnosticar hipertensão renovascular em pacientes com função renal normal. Nos pacientes urêmicos a sensibilidade e especificidade são menores.

Os achados de alterações renográficas induzidas pelos inibidores da ECA indicam alta probabilidade de que a hipertensão seja curada ou aliviada com a revascularização, seja cirúrgica ou por angioplastia. Portanto, um renograma-captopril anormal é um sensível preditor de sucesso de terapia da hipertensão pós-reperfusão(13).

Nos pacientes transplantados renais

Na avaliação dos pacientes transplantados, a Medicina Nuclear pode contribuir tanto nas complicações mais precoces que possam surgir no período imediato ao transplante, como nas intercorrências tardias e nas complicações de natureza cirúrgicas. Um estudo de referência, realizado numa avaliação inicial dentro das primeiras 72 horas da cirurgia, é importante para que se possa melhor avaliar possíveis alterações no curso evolutivo. Os estudos com DTPA ou MAG3 são os que irão informar sobre a fase vascular e fase funcional, e a fase excretora, todos parâmetros de máxima importância na avaliação de um enxerto(22,23).

Entre as complicações clínicas mais freqüentes de um rim transplantado temos: a necrose tubular aguda (NTA), a rejeição e a toxicidade por ciclosporina. Na NTA, vamos encontrar a perfusão é normal e a função comprometida. Num estudo único, pontual, que evidencie um trânsito prolongado e diminuição da função renal, pode ser difícil diferenciar entre rejeição aguda e NTA, enquanto que nos estudos seriados a evidência de piora progressiva da função, com perfusão diminuída, é compatível com rejeição(22). Nos casos de toxicidade por ciclosporina existem geralmente alteração funcional inicial, seguida de alteração do fluxo renal, porque a evolução leva a instalação de dano irreversível da microvasculatura, comprometendo finalmente a perfusão(18).

Como complicações cirúrgicas dos transplantes renais ocorrem as fístulas urinárias, que pela cintilografia se observa um acúmulo do radiotraçador fora do rim(23). Nos casos de hematomas, outra complicação cirúrgica, evidencia-se área de menor concentração do radiofármaco nas proximidades do rim, podendo haver deslocamento de estruturas como grandes vasos, ureter, bexiga e obstrução do sistema coletor. O renograma diurético pode contribuir elucidando essa questão, pois o rim transplantado apresenta o mesmo comportamento funcional cintilográfico que um rim nativo.

Na presença de hipertensão arterial o renograma com inibidor da ECA pode ajudar a elucidar o diagnóstico, respondendo com piora da função renal, ao realizar o teste funcional com captopril, caso haja comprometimento renovascular e ativação do sistema renina-angiotensina(12).

Na litíase urinária

Um dos critérios mais comumente utilizados para estabelecer conduta nas cólicas nefréticas é o tamanho do cálculo. Nos casos em que a conduta conservadora é estabelecida, aguardando-se a descida espontânea do cálculo, é importante saber se a função renal está preservada e se a conduta expectante não está levando a dano funcional do rim.

No paciente com quadro de obstrução aguda, causado por cálculo renal, os estudos cintilográficos renais ajudam a definir a melhor conduta, que implica em decidir: intervir cirurgicamente ou tratar conservadoramente? O renograma basal define o grau de comprometimento da função renal e quantifica a obstrução, de forma que em controles seqüenciais podemos confirmar se a função está preservada, indicando assim que a conduta expectante é segura. Deterioração da função renal e aumento do grau de obstrução do rim comprometido indicam a necessidade de intervenção cirúrgica(3).

No diagnóstico da insuficiência renal aguda

Nos pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) a ultra-sonografia é rotineiramente usada para avaliar o tamanho renal, a presença de atrofia e a dilatação do sistema coletor.

A avaliação cintilográfica tem papel importante, principalmente quando existe assimétrica renal ou dúvidas sobre obstrução. Os estudos renais com DTPA e MAG3 são os mais largamente utilizados nos casos de IRA com a finalidade de detectar ou excluir obstrução e quantificar a função renal relativa, pois uma boa captação renal do radiofármaco indica a presença de tecido renal funcionante, além de representar um sinal prognóstico favorável(3). Na cintilografia com DMSA existe uma estreita correlação entre a creatinina e a captação tubular absoluta da dose administrada, daí podermos utilizá-la como parâmetro para valorização da função renal (19,20). Além disso, as medidas mais comuns de função renal que são a dosagem de creatinina e o cleareance de creatinina fornecem índices globais da função renal, enquanto a cintilografia renal com DMSA fornece uma informação funcional individual e regional, e em muitos casos esta informação pode ser de importância fundamental.